Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie logo

Femurfractuur schacht

Traumamechanisme

Val van commode, val van hoogte, verkeer, ook soms val van bed of bank met torsie.

Klinische presentatie

Niet belasten (lopen of kruipen), huilen bij verzorging, pijn bij klinisch onderzoek. Zwelling, standsafwijking, deformiteit.

Aanvullend onderzoek

X-femur, eventueel X-bekken.
Bij onduidelijk verhaal richtlijn kindermishandeling starten. Femur fractuur bij kind < 1 jr is hoogverdacht.

Classificatie volgens AO kinderen Type 32-D.

Algemeen
Leeftijd speelt een zeer belangrijke rol in therapiekeuze. Dit komt omdat de groeischijven, de vascularisatie en remodellering op verschillende leeftijden een andere rol spelen:
  • Groeischijven:
Het femur bezit een proximale en een distale groeischijf, welke respectievelijk 30% en 70% bijdragen aan de lengtegroei van het femur. De proximale groeischijf zal vanaf de leeftijd van 8 jaar splitsen in een groeischijf van de femurkop en een groeischijf van de apofyse van de trochanter major. De laatste zal dan geen bijdrage meer leveren aan de lengtegroei. Tot leeftijd 8 jaar zal schade aan de proximale groeischijf leiden tot ernstige groeistoornissen. Vanaf leeftijd 8 jaar is de kans hierop veel kleiner.
  • Vascularisatie:
De vascularisatie van de femurkop is tot leeftijd 10 voornamelijk afkomstig van de arterie circumflexa medialis en lateralis. Bij onderbreking van deze arteriën, bijvoorbeeld door het inbrengen van een solide intramedullaire pen ter hoogte van de fossa trochanterica, kan er kopnecrose ontstaan. Vanaf leeftijd 10 wordt de kop ook gevasculariseerd door de arterie in ligamentum teres, de ramus acetabularis van arterie obturatoria (zit in ligamentum capitis femoris). Hierdoor zal bij schade de kans op kopnecrose veel kleiner zijn.
Bovenbeen Kind_Femur fractuur Schacht_1.png
  • Remodellering:
As-afwijkingen of lengtestoornissen kunnen spontaan gecorrigeerd worden door remodellering. Dit kan tot 2 jaar na de fractuur, derhalve kan een bepaalde mate van standsafwijking (maar ook lengte afwijkingen) geaccepteerd worden.

De therapiekeuze wordt hierdoor sterk leeftijdsafhankelijk: Leeftijd < 2 jaar altijd conservatief. Tussen 2-4 jaar meestal conservatief, eventueel operatief. Leeftijd ≥ 4 jaar vrijwel altijd operatief.

Conservatieve behandeling

Indicatie: 0-4 jaar

Therapie:
  • Stabiele fractuur (greenstick) met angulatie < 30°: Gipsbroek 2-4 weken
  • Volledige instabiele fractuur
    • lft 0-2 jaar ≤15 kg: Bryant tractie tot fibreuze callusvorming (1-2 weken), gevolgd door gipsbroek 1-2 weken. Soms is direct gipsbroek mogelijk voor 2-4 weken.
    • lft 2-4 jaar: Bryant tractie of Weber bok (zelden Russell tractie) tot fibreuze callusvorming (2 weken) gevolgd door gipsbroek gedurende 2-4 weken
Verschillende vormen van tractie
Bovenbeen Kind_Femur fractuur Schacht_2.png

Nabehandeling en controles:
  • Bij stabiele fractuur:
    • X na vier weken.
  • Bij tractie:
    • wekelijks X controle tot begin callusvorming en klinisch vast en dan in gipsbroek en X na 2 weken.
Complicaties: blaren als gevolg van tractie aan huid, Varusstand door onvoldoende abductie tijdens tractie. Decubitus door urine en ontlasting in gipsbroek (goede instructies aan ouders over frequent verluieren). Overmatige groei van gefractureerde been (hierdoor 1 a 2 cm verkorting van fractuur tijdens tractiebehandeling accepteren).

Operatieve behandeling

2-4 jaar
Indicatie: Zelden, indien tractie niet mogelijk of ongewenst is, eventueel ter verkorting opnameduur.
Therapie: Prevot-pennen

4-12 jaar
Indicatie: Altijd
Therapie: Prevot-pennen, 2 stuks vanaf knie mediaal en lateraal. Tot gewicht 50 kg.
Eventueel fixateur externe bij open fractuur of plaat osteosynthese bij onrustige niet instrueerbare patiënt.
Nabehandeling en controles: onbelast mobiliseren gedurende 2-6 weken, daarna belasten op geleide van de pijn.
  • 2 weken:
    • X, start partieel belasten indien de fractuur dit toelaat (dwarse fractuur, leeftijd patiënt)
  • 6 weken:
    • X, functie, volledig belasten
  • 6 maanden:
    • X + plannen prevot pennen uit.
Complicaties: rotatie afwijking. Secundaire antecurvatie als gevolg van onvoldoende stabilisatie door prevot-pennen. Irritatie of perforatie huid door prevot-pennen.

12-16 jaar
Indicatie: Altijd
Therapie: 
1e keus Adolescent lateral femoral nail
2e keus Prevot pennen (tot gewicht ca. 50 kg)
Eventueel plaat-osteosynthese of fixateur externe.
Nabehandeling en controles:
  • Prevot-pennen: onbelast tot radiologisch callus zichtbaar is.
    • 2 weken:
      • X, hechtingen verwijderen, partieel belasten
    • 6 weken:
      • X, volledig belasten
    • 12 weken:
      • X, functie
 
  • Adolescent Intramedullaire Pen: bij dwarse fractuur direct belasten, anders onbelast oefenen.
    • 2 weken:
      • X, hechtingen verwijderen, evt partieel belasten
    • 6 weken:
      • X, volledig belasten
    • 12 weken:
      • X, functie
NB Prevot-pennen, Adolescent Intramedullaire Pen en eventueel plaat uit na minimaal 6 maanden.
Complicaties: Rotatie afwijking. Secundaire antecurvatie bij prevot-pennen. Groeistop trochanter apofyse na Adolescent Intramedullaire Pen. Ontsierend litteken na plaat-osteosynthese.

16-18 jaar
Indicatie:
Therapie: Als volwassene
Adolescent Intramedullaire Pen, of andere endomedullaire pen
Nabehandeling en controles: materiaal uit na 6 tot 12 maanden. Verder als volwassene, zie aldaar.