Basis MC I Fracturen – Bennet & Rolando

Algemene tekst

Vrijwel altijd (Bennett/Rolando) een instabiele fractuur. Dislocatie door inwerking van abductor pollicis brevis(APB) en extensor pollicis brevis (EPB) aan de basis MC-1 dorsaal, met de contra-reactie van de Adductor Pollicis op caput MC-1

Traumamechanisme

Direct letsel of blijven haken met duim.

Klinische presentatie

Gezwollen pijnlijke basis van duim. Functio laesa, asdrukpijn, eventueel rotatie van duim.

Aanvullend onderzoek

  • Zuivere AP opname ook wel de Roberts opname (onderarm maximaal in pronatie waarbij dorsum van de duim op de röntgenplaat). Hierop is fractuur het beste te zien.
  • Zuivere laterale ook wel de Bett’s opname (hand in 20 tot 30º pronatie op de röntgenplaat en met de röntgenbuis in een hoek van 15º van proximaal naar distaal gericht).
  • Laagdrempelig een CT-scan maken ter beoordeling van letsel en preoperatieve planning.

Classificatie volgens Green/O’Brien/Leirs:

  1. Bennett fractuur (= intra-articulaire fractuur basis MC-1 met mediaal fragment)
    a. mediaal fragment > 5 mm
    b. mediaal fragment < 5 mm
  1. Rolando fractuur (= T/Y-vormige of comminutieve intra-articulaire fractuur basis MC-1)
    a. T- of Y- vormige fractuur
    b. comminutief
  1. Extra-articulaire fractuur MC-1
    a. dwars
    b. schuin
  1. Epifysaire fracturen volgens Salter-Harris

Schermafbeelding 2019-10-31 om 12.01.58.png

Conservatieve behandeling

Indicatie:
Zelden
- Bij anatomische stand: Gipsimmobilisatie van het CMC-1 in abductie en pronatie (de 1 webspace helemaal open) en met de pols in ongeveer 20 graden extensie en het MCP-gewricht in 10 tot 30 graden flexie.
Foto / ct-scan in gips.

Nabehandeling en controle:
Gips gedurende maximaal 4 tot 5 weken.
1 week : X controle om evt dislocatie te beoordelen.
4-5 weken : gips af, X controle en start oefenen middels handtherapie.

Complicaties:
redislocatie, secundaire artrose, functieverlies.

Operatieve behandeling

Operatieve behandeling verdient de voorkeur, verdere indicaties:
Dislocatie ≥ 2 mm

Gesloten repositie door tractie, pronatie van MC 1 en druk op de basis van MC 1 (let daarbij op de rotatiestand) gevolgd door percutane K-draad fixatie, waarbij transfixatie van basis MC I aan trapezium, transfixatie van basis MC I aan MCII of combinatie hiervan. Zie AO-Surgery Reference

Soms open repositie en fixatie met schroeven en/of plaat bij groot fragment of bij niet succesvolle percutane fixatie. Benadering volgens Wagner geeft direct zicht op de fractuur en mogelijkheid tot oefenstabiele fixatie. Zie AO-Surgery Reference

Nabehandeling en controle:
Bij oefenstabiele osteosynthese z.s.m. starten met onbelast oefenen.
Indien immobilisatie na oefenstabiele osteosynthese dit niet langer dan 3 weken.

Bij percutane fixatie:
1 week : X-controle en eventueel gipswissel.
4-5 weken :gips af, k-draden uit en na X en oefenen middels handtherapie.
3 maanden: functiecontrole.

Complicaties:
Malunion, post-traumatische artrose, functieverlies CMC-1, druknecrose van de gipsspalk, neuropraxie of letsel n.radialis superficialis of chronische pijn.

Handtherapie
Intra-articulaire luxatiefracturen van het CMC1-gewricht, kunnen na operatieve behandeling zeer stijf zijn. Afhankelijk van de bereikte operatieve stabiliteit kan wel of niet direct geoefend worden. Als oefenen snel na de operatie nog niet mogelijk is, dan is een beschermende spalk te overwegen. Voor het herwinnen van een goede duimfunctie kan het van belang zijn om handtherapeutische begeleiding in te schakelen.
Wetenschappelijke onderbouwing ORIF Vs Percutane fixatie
Een meta-analyse3 van 10 retrospectieve studies met in totaal 215 patiënten met een Bennet fractuur, laat zien dat percutane fixatie de voorkeur verdient boven open repositie en interne fixatie, op basis van minder artrose, minder falen van materiaal, minder pijnklachten. Deze data worden ondersteund door een retrospectieve studie waarbij de uitkomsten na 10 jaar werden onderzocht. Dan blijkt dat een gap of persisterende stepp of van > 2mm gecorreleerd is aan postraumatische artrose en gaat ORIF gepaard met meer pijn. De functionele uitkomst is uiteindelijk vergelijkbaar.4
Literatuur
  1. Capo JT, Gottschalk MB, Streubel PN, Rizzo M. Chapter 44. Hand Fractures and Dislocations. Rockwood and Green’s Fractures in Adults: Wolters Kluwers; 2019.
  2. Nederlandse richtlijn Handfracturen. 2018.
  3. Greeven APA, Van Groningen J, Schep NWL, Van Lieshout EMM, Verhofstad MHJ. Open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous fixation in the treatment of Bennett fractures: A systematic review. Injury. 2019;50(8):1470-1477.
  4. 4. Kamphuis SJM, Greeven APA, Kleinveld S, Gosens T, Van Lieshout EMM, Verhofstad MHJ. Bennett’s fracture: Comparative study between open and closed surgical techniques. Hand Surg Rehabil. 2019;38(2):97-101.