• In de Landelijke richtlijn Ambulancezorg 8.1 wordt de indicatie tot immobilisatie en uitvoering van immobilisatie van de wervelkolom bij patiënten met verdenking op letsel van de wervelkolom beschreven (zie onderstaande flowcharts).
• Een patiënt bij wie de wervelkolom prehospitaal niet is geïmmobiliseerd, wordt alsnog bij aankomst op de Spoedeisende Hulp geïmmobiliseerd indien daar een indicatie voor is (zie hoofdstuk “Diagnostiek”).
• Op de Spoedeisende Hulp blijven patiënten vervolgens geïmmobiliseerd tot de benodigde beeldvorming is verricht (zie hoofdstuk “Diagnostiek”).

Bron: LPA 8.1 via https://www.ambulancezorg.nl/themas/kwaliteit-van-zorg/protocollen-en-richtlijnen/landelijk-protocol-ambulancezorg

Bron: LPA 8.1 via https://www.ambulancezorg.nl/themas/kwaliteit-van-zorg/protocollen-en-richtlijnen/landelijk-protocol-ambulancezorg

• De opvang en behandeling van patiënten met acute traumatische wervelletsels vergt een multidisciplinaire benadering.
• Met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap van acute wervelletsels zijn lokale afspraken in het ziekenhuis leidend.
• Bij polytrauma patiënten met acute traumatische wervelletsels is de traumachirurg in eerste instantie hoofdbehandelaar (tenminste gedurende de eerste 24 uur), tenzij anders afgesproken (zoals bij opname op de Intensive Care).

• Gebruik voor de opvang van een patiënt met een hoogenergetisch traumamechanisme deATLS richtlijn. Hierbij wordt in de [A] de CWK gezekerd, bij de [D] het neurologisch onderzoek uitgevoerd en bij de [E] de logroll verricht.
• [A]: Immobiliseer een patiënt met indicatie tot immobilisatie ten minste met manuele in-line wervelkolom immobilisatie, met indien mogelijk head blocks.
• [D]: Voer bij de opvang een oriënterend neurologisch onderzoek uit (EMV, pupillen + corneareflex, motoriek armen en benen, voetzoolreflex  en sfinctertonus). Bij afwijkingen in dit onderzoek wordt de neuroloog en/of neurochirurg geconsulteerd, afhankelijk van lokale richtlijnen. Registreer tijdstip bij herhaalde beoordeling.
• Overweeg om bij (acuut) traumatisch wervelletsel de patiënt altijd te laten beoordelen door de neuroloog.

• Immobiliseer een patiënt die verdacht wordt van het hebben van een cervicaal acuut traumatisch wervelletsel.
• Bij twijfel, immobiliseer.
• Gebruik bij volwassenen het onderstaande stroomschema om te bepalen er sprake is van een verdenking op een acuut traumatisch cervicaal wervelletsel en verkrijg beeldvorming conform Hoofdstuk “Diagnostiek”. Het onderstaande stroomschema is afkomstig uit de Richtlijn “Acute Traumatische Wervelletsels” en is een suggestie op het te volgen beleid. Lokale ziekenhuisgebonden afspraken kunnen afwijkingen van het onderstaande schema.

Bron: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_traumatische_wervelletsels/indicatie_immobilisatie_en_beeldvorming.html

• Immobiliseer patiënten waarbij er een verdenking bestaat van een thoracolumbaal acuut traumatisch wervelletsel, indien er sprake is van adequaat trauma en één van de ondergenoemde volgende factoren.
• Immobilisatie bestaat uit plat op de rug liggen en draaien van de patiënt volgens de ‘logroll-techniek’.
• Verricht dan beeldvorming conform hoofdstuk “Diagnostiek”.

• ≥ 65 jaar en pijn in TWK/LWK;
• verminderd bewustzijn;
• neurologische uitval;
• pijn of neurologische verschijnselen bij mobiliseren;
• drukpijn TWK/LWK;
• percussie pijn over de wervelkolom;
• pijn rug bij hoesten, niesen, persen;
• verdenking op een wervelfractuur in ander deel van de wervelkolom;
• bekende risicofactoren:
  • langdurig gebruik steroïden;
  • osteoporose;
  • ankyloserende wervelkolom;
  • operatieve ingreep wervelkolom in de voorgeschiedenis, tenzij enkelvoudige lumbale HNP

• een high-impact traumamechanisme, zoals val van > 3m hoogte;
  • axiaal trauma (duik of zwaar voorwerp op hoofd);
  • ongeval met motorvoertuig met hoge snelheid;
  • uit voertuig geslingerd of voertuig over de kop geslagen;
  • adequate aanrijding tweewielers;
  • ongeval waarbij iemand een 2 punts gordel draagt;
  • in aanraking gekomen met groot dier; bijvoorbeeld een val van een paard, trap van een koe en beklemming door een groot dier.

• In verband met lage sensitiviteit van het conventionele röntgenonderzoek dient er bij volwassenen een CT-scan te worden verricht bij patiënten na een ongeval met een indicatie tot beeldvorming van de cervicale wervelkolom
• Bij kinderen tot 16 jaar wordt in principe conventioneel röntgenonderzoek uitgevoerd (zie onderstaande flow-chart).
• Bij kinderen tussen de 16 en 18 jaar wordt op individuele basis gekozen voor conventioneel onderzoek danwel CT-scan (in principe conventioneel).
• Bij een aangetoonde fractuur van de cervicale wervelkolom (na een hoogenergetisch trauma), dient de gehele wervelkolom afgebeeld te worden (conventioneel of CT-scan). Verricht laagdrempelig een CT-scan van de gehele wervelkolom indien een patiënt klinisch niet te beoordelen is.

Bron: Standpunt beeldvorming CWK bij kinderen met trauma (https://www.radiologen.nl/system/files/bestanden/documenten/sectiestandpunt_beeldvorming_cwk_bij_kinderen_met_trauma_juli2018.pdf)

• Verricht een conventionele röntgenfoto van de wervel (AP en lateraal).
• Verricht ter fractuurclassificatie een CT-scan indien op conventionele beeldvorming sprake is van een fractuur of verdenking daarop bij klinisch onderzoek.
• Indien een patiënt een indicatie heeft voor een Total Body CT-scan bij multitrauma kan de conventionele röntgenfoto achterwege worden gelaten.
• Bij een aangetoonde wervelfractuur op enig niveau na een hoogenergetisch trauma, dient de gehele wervelkolom afgebeeld te worden (conventioneel of CT-scan). Verricht laagdrempelig een CT-scan indien een patiënt klinisch niet te beoordelen is.
• Bij verdenking op wervelletsel bij een patiënt met een ankyloserende afwijking van de wervelkolom (zoals bijvoorbeeld M. Bechterew) dient de volledige wervelkolom met een CT-scan afgebeeld te worden.

• De indicatie voor een MRI-scan wordt zo nodig in overleg met de neuroloog en/of neurochirurg gesteld.
• Bij neurologische uitval of verdenking op neurologisch letsel wordt in principe altijd, zo snel als mogelijk na indicatiestelling, in aanvulling op de CT-scan, een MRI-wervelkolom (of een gedeelte daarvan) verricht.
• Bij patiënten met een complete of (progressieve) incomplete dwarslaesie wordt geadviseerd om altijd een MRI te verrichten (als de kliniek van de patiënt het toelaat) omdat de afwijkingen van het myelum (naast het lichamelijk onderzoek) een voorspellende waarde hebben voor de prognose.
• Daarnaast wordt geadviseerd (in aanvulling op de CT-scan) om een MRI te verrichten wanneer het voor de behandeling van de patiënt van belang is te weten of er ligamentair letsel, een traumatische discus hernia of een epiduraal hematoom aanwezig is.
• Indien een MRI wordt verricht, dienen er minimaal vier niveaus onder en boven de fractuur te worden afgebeeld. Bij meerdere letsels op meerdere niveaus dient de gehele wervelkolom afgebeeld te worden.
• Zowel bij kinderen als volwassenen wordt geadviseerd om een MRI wervelkolom te verrichten in het geval van CT afwijkingen en coma, of bij neurologische afwijkingen verdacht voor dwarslaesie/traumatisch myelumletsel met of zonder X-/CT-wervelkolom afwijkingen (SCIWORA, i.e. Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality)
• Het is in principe niet nodig om bij patiënten met een EMV <9, bij eerder geobserveerde normale motoriek van de armen en benen en een niet-afwijkende CT-scan van de cervicale wervelkolom, een aanvullende (spoed)MRI van de cervicale wervelkolom te verrichten.

• De thoracolumbale wervelkolom wordt geclassificeerd volgens de AO Spine Classificatie (zie onder).
• De classificatie wordt genoteerd als AO type xx ;N ;M ; fractuur xx (voorbeeld : AO type B2 ;N4 ;M0 fractuur L1).

Bron: https://aospine.aofoundation.org/clinical-library-and-tools/ao-spine-classification-systems

• De behandeling van cervicale wervelfracturen is volgens lokale en/of regionale afspraken.

• Bij een operatieindicatie, twijfel over classificatie en eventueel te volgen behandeling (vanuit een niet-wervelcentrum) wordt geadviseerd om met een wervelcentrum te overleggen.
• De behandeling van thoracolumbale fracturen wordt volgens lokale afspraken verricht, hieronder staat de behandeling in algemene zin genoemd:
  • AO type A0 en A1 fracturen zonder neurologische uitval worden conservatief behandeld.
  • AO type A2 fracturen zonder neurologische uitval worden in principe conservatief behandeld. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het fractuurpatroon bestaat er een kans op secundaire kyfosering en/of pseudoartrose. Bij twijfel wordt geadviseerd te overleggen met een wervelcentrum.
  • AO type A3 en A4 fracturen kunnen zowel operatief als conservatief worden behandeld op basis van individuele patiëntkarakteristieken. Bij meer dan 30% hoogteverlies en/of >30 graden kyfosering en/of verdenking letsel aan het posterieure ligament complex wordt geadviseerd te overleggen met een wervelcentrum.
  • Alle AO type Bx of type C fracturen met of zonder neurologische uitval en/of M1/2 status dienen overlegd te worden met en in principe operatief behandeld te worden in een wervelcentrum. Bij patiënten met een AO type B letsel die niet operabel worden geacht (M2) kan een brace ter pijnstilling worden overwogen. Geadviseerd wordt om met een wervelcentrum te overleggen bij dit type patiënten.
• Als een patiënt met een wervelfractuur anticoagulantia gebruikt, dienen deze volgens lokale richtlijnen te worden gecoupeerd, indien dit vanwege operatieve of neurologische redenen noodzakelijk wordt geacht.
• Overweeg om bij patiënten met een neurogene shock bij de opvang de MAP (Mean Arterial Pressure) boven de 85 of 90 mmHg te houden. Dit kan waar nodig met medicamenteuze ondersteuning.
• Bij (verdenking op) een instabiele wervelfractuur en/of in afwachting op een eventueel operatieve behandeling dan wel brace/orthese aanmeting wordt de patiënt, met een urinecatheter in situ, in maximaal 30 graden elevatie verpleegd op een anti-decubitus matras. Bij draaien wordt boomstamverpleging toegepast.
• Opereer in principe een patiënt met acuut traumatisch wervelkolomschade met progressieve neurologische uitval binnen 8 uur na indicatiestelling
• Opereer in principe een patiënt met acuut traumatische wervelkolomschade met neurologische uitval (zonder progressie) bij voorkeur op de dag van indicatiestelling danwel <24 uur.
• Opereer een patiënt met acuut traumatische wervelkolomletsels zonder neurologische uitval bij voorkeur <72 uur.

• Vervolg een patiënt met conservatieve behandeling van een AO type A1, A2, A3 of A4 (of een B1/B2) fractuur minimaal 3 maanden met staande röntgenfoto’s om progressieve deformiteit tijdig aan te tonen. Verleng de follow-up zo nodig naar 12 maanden bij aanhoudende pijnklachten en/of progressieve deformiteit.
• Vervolg een patiënt postoperatief minimaal 1 jaar met staande röntgenfoto’s na 6 wk – 3 mnd – 6 mnd en eventueel 9 en 12 mnd
• Start zowel voor conservatief als operatief behandelde patiënten met fysiotherapie.
• Verwijderen van het osteosynthesemateriaal kan worden overwogen bij (relevante) klachten na 1 jaar indien de aangedane wervels geconsolideerd zijn op conventionele röntgenbeeldvorming (zonodig gecontroleerd met een CT-scan).
• Vervolg een patiënt met conservatieve behandeling van een AO type A1, A2, A3 of A4 (of een B1/B2) fractuur minimaal 3 maanden met staande röntgenfoto’s om progressieve deformiteit tijdig aan te tonen. Verleng de follow-up zo nodig naar 12 maanden bij aanhoudende pijnklachten en/of progressieve deformiteit.
• Vervolg een patiënt postoperatief minimaal 1 jaar met staande röntgenfoto’s na 6 wk – 3 mnd – 6 mnd en eventueel 9 en 12 mnd
• Start zowel voor conservatief als operatief behandelde patiënten met fysiotherapie.
• Verwijderen van het osteosynthesemateriaal kan worden overwogen bij (relevante) klachten na 1 jaar indien de aangedane wervels geconsolideerd zijn op conventionele röntgenbeeldvorming (zonodig gecontroleerd met een CT-scan).