Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

subvereniging van de nederlandse vereniging voor heelkunde

Helicopter

Enkelfractuur (incl. Maisonneuve fractuur)

Traumamechanisme: 

Indirect trauma door eversie of inversie of direct trauma.

Klinische presentatie: 

Pijn met zwelling/hematoom laterale en/of mediale malleolus. Let specifiek op proximale fibula bij verdenking Maisonneuve fractuur (= hoge Weber C én ruptuur membrana interossea én letsel syndesmose met een geassocieerde mediale malleolus fractuur of deltoid ligament ruptuur).

Aanvullend onderzoek: 

Beginnen met 'Ottawa Ankle Rules':
Röntgendiagnostiek is enkel geïndiceerd wanneer er sprake is van pijn in de malleoli of in de middenvoet en daarenboven een van volgende symptomen:

  • Onvermogen de enkel te belasten (vier stappen te doen);
  • Drukpijn distale 6 cm van de mediale malleolus (posterieure zijde van de tibia)
  • Drukpijn distale 6 cm van de laterale malleolus (posterieure zijde van de fibula)
  • Drukpijn basis van MT V
  • Drukpijn os naviculare.

Bij enkele groepen is het gebruik van de Ottawa ankle rules niet gevalideerd:

  • kinderen (<18 jaar);
  • zwangeren.

X enkel mortise view (20° endorotatie) en lateraal. Enkelvork moet goed beoordeelbaar zijn. Eventueel ¾ opname en AP.

Schermafbeelding 2019-10-31 om 14.59.18.png

Op indicatie

  • X-onderbeen ter uitsluiting van Maissoneuve fractuur, in ieder geval indien sprake van een mediale malleolusfractuur zonder distale fibulafractuur op de X-enkel.
  • X-voet ter uitsluiting os naviculare of basis MT5 fractuur.
  • bij geïsoleerde AO-Weber B fracturen ter overweging aanvullende foto’s stabiliteit te beoordelen: X-enkel met afhangende voet  (gravity test) of stress test

 

Classificatie: 
  • De AO en Weber classificaties zijn gebaseerd op de hoogte van de fibulafractuur ten opzichte van de syndesmose: A distaal; B ter hoogte; C proximaal.
  • De Lauge-Hansen classificatie is gerelateerd aan het mechanisme


Classificatie volgens Weber en AO:

  • Weber/AO - A: laterale malleolus, distaal van de syndesmose
  • Weber/AO - B: laterale malleolus, op niveau syndesmose
  • Weber/AO - C: laterale malleolus, proximaal van de syndesmose

Schermafbeelding 2019-10-31 om 15.02.41.png

Classificatie - titel: 
De AO en Weber classificaties; De Lauge-Hansen classificatie
Conservatieve behandeling: 

Leidend is de symmetrie van de enkelvork op mortise view.
Indicatie:

  • unimalleolaire fractuur laterale malleolus type A, dislocatie < 2mm.
  • unimalleolaire fractuur laterale malleolus type B of C, dislocatie < 2mm met symmetrische enkelvork.
  • unimalleolaire fractuur mediale malleolus, zonder dislocatie.
  • geïsoleerde fractuur malleolus tertius < 25%  gewrichtsoppervlak zonder dislocatie of ≤ 1mm dislocatie.
  • overwegen bij oudere patiënten met comorbiditeit ook bij bi/trimalleolaire fracturen zonder dislocatie.

Therapie: gipsimmobilisatie, na 1 week herbeoordelen stand enkelvork op X-enkel en definitieve therapie bepalen.
Nabehandeling en controles:

  • Type A: behandelen als enkelbandletsel (brace vs. tape voor 4 weken en mobiliseren op geleide van de pijn).
  • Type B/C en mediaal
    • 1 week onderbeensgips/spalk gevolgd door 5 weken OBLG, waarvan 1ste 2 weken onbelast/partieel belast.
    • Bij stabiele Type B evt. 1 week onderbeengips/spalk gevolgd door 5 weken OBLG of evt. brace.
  • 1 week:
    • X
  • 2-4 weken:
    • gipswissel, X
  • 6-8 weken:
    • gips af, X, oefenen en belasten opbouwen
  • 12 weken:
    • X, functie
Complicaties: stijfheid, pijn, DVT, instabiliteit.
Operatieve behandeling: 

Indicatie:

  • Open fracturen.
  • Fractuur malleolus medialis gedisloceerd.
  • Fractuur malleolus lateralis Weber B en C met dislocatie > 2mm.
  • Maissonneuve-fractuur
  • Malleolus tertius > 25% gewrichtsoppervlak met dislocatie >1mm.
  • Bi- of trimalleolaire fracturen.

Therapie:  Altijd eerst lateraal beginnen!

  • Osteosynthese met trekschroeven en neutralisatieplaat, testen syndesmose, bij instabiliteit een syndesmose schroef.
  • Maissonneuve-fractuur, twee stel schroeven na anatomische repositie fibula.
  • Bij patiënten > 70 jaar met ernstige osteoporose kan bij een gedisloceerde fractuur een onbloedige repositie met 3 mm K-snaar of Steinmanse pen fixatie door calcaneus en talus tot in de tibia overwogen worden, gecombineerd met onderbeengips.

Nabehandeling en controles:

  • dit is vaak afhankelijk van de operatie, dus kijk ook altijd in de status of het OK-verslag.
  • Oudere patiënt of patiënt die niet betrouwbaar onbelast kan mobiliseren na actieve oefenperiode: loopgips tot 8 weken na de operatie als de enkel plantigraad kan worden gebracht.
  • 3 weken:
    • hechtingen verwijderen
  • 6-8 weken:
    • gips af, X, syndesmose schroef verwijderen, belasten
  • 12 weken:
    • X, functie
Complicaties: wondproblemen, verminderde dorsaalflexie, artrose enkel, persisterende zwelling en/of pijn, instabiliteit.
 
Koppeling: 
Volgnr: 
14.1
Weight: 
1401