Samen beslissen over opereren of niet opereren bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur

Het wel- of niet opereren van een heupfractuur bij kwetsbare ouderen in de laatste levensfase kan een moeilijke beslissing zijn waarbij veel factoren moeten worden meegenomen.

 

Van oudsher werd de patiënt met een heupfractuur chirurgisch behandeld. Echter heeft de kwetsbare geriatrische patiënt een verhoogde kans op een gecompliceerd postoperatief traject. Daarbij komt dat deze categorie patiënten vaak niet in staat is succesvol te revalideren en een hoge eenjaars-mortaliteit heeft. De FRAIL-HIP studie (Loggers et al, 2022) heeft aangetoond dat niet-operatief management (NOM), voor een selecte groep kwetsbare ouderen in de laatste levensfase, een gelijkwaardig alternatief kan zijn. Hierbij wordt de patiënt niet operatief behandeld en wordt er een (palliatief) beleid gestart dat gericht is op comfort en adequate pijnstilling, zowel in het ziekenhuis als tijdens het na-traject.

 

Figuur 1: Samenvatting voordelen en nadelen van beide behandelopties

 

Herkennen van een kwetsbare patiënt voor besluitvorming

Het betreft kwetsbare patiënten met een beperkte levensverwachting:

• 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur
• Woonachtig in een verpleeghuis of thuis een vergelijkbaar zorgniveau
• En ten minste één van de volgende kenmerken:

1. Ondervoeding (cachexie of een Body Mass Index, BMI, van <18,5 kg/m2).
2. Verminderde functionele mobiliteit met de noodzaak tot (intermitterende) fysieke ondersteuning van minimaal éen persoon (Functional Ambulation Category, 2 of minder).
3. Ernstige comorbiditeiten (ASA klasse 4 of hoger).

 

Van deze criteria kan op indicatie worden afgeweken. Het is belangrijk zich hierbij te realiseren dat NOM bij een andere patiëntenpopulatie nog niet goed is onderzocht. Bij patiënten die niet in de (verwachte) laatste levensfase zijn kan dit leiden tot een langdurig traject met een lage kwaliteit van leven door bedlegerigheid, pijn en geassocieerde complicaties.

 

 

Logistiek bij besluitvorming

Informeer patiënt al vroeg dat een keuze aanstaande is en deel informatie over beide opties. Neem patiënt zo nodig op zodat een uitgebreid en beladen gesprek niet op de SEH hoeft plaats te vinden. Zo is er vaak ook meer ruimte is voor betrokkenheid familie en nadien bedenktijd.

 

• Zorg voor een rustige locatie of ruimte om het gesprek te voeren.
• Zorg voor een multidisciplinaire betrokkenheid van chirurgie/orthopedie en geriatrie.
  • Zorg, als dit niet zo is, dat vooraf multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden zodat duidelijk is wat de mogelijkheden en verwachte uitkomsten zijn voor de kwetsbare patiënt.
  • Betrek, indien nodig, ook vroeg anesthesie of cardiologie in de besluitvorming.
• Het kan effectief zijn om voorafgaand aan het gesprek, bijvoorbeeld op de SEH, al informatie (uit) te delen. Patiënt en familie kunnen zich dan beter voorbereiden op de besluitvorming en hun wensen en verwachtingen formuleren. Zie de Toolbox
• Koppel achteraf het behandelbesluit en afgesproken beleid ook terug naar het gehele (multidisciplinaire) behandelteam.
• Zorg voor een goede overdracht met aandacht voor pijnstilling en behandelafspraken richting nazorg
  • Denk aan betrekken palliatieve zorg team

 

Belangrijk is om, wanneer het om een gelijkwaardige afweging gaat, beide opties aanvankelijk neutraal te presenteren. Zo kunnen de patiënt, en hun naasten, objectief hun wensen en voorkeuren bepalen. Gebruik eventueel hulpmiddelen zoals een factsheet of informatiefolder om het bespreken van de mogelijkheden te ondersteunen. Uw medische voorkeur kom later in het gesprek aan bod.

  

Figuur 2: Het besluitvormingsproces van heupfractuurpatiënten vanaf de SEH

 

 

Hulpmiddelen voor besluitvorming of het implementeren daarvan

Om deze afweging op een meer gestandaardiseerde wijze te kunnen uitvoeren is de een implementatiehandleiding geschreven door een samenwerkingsverband van o.a. traumachirurgen, orthopeden, en geriaters (de NOM-Implementatie groep).

Deze Implementatiehandleiding beschrijft in meer detail hoe de implementatie georganiseerd kan worden en welke zaken hierbij te overwegen. (LINK NAAR HANDLEIDING).

Hiervan is ook een beknopte versie beschikbaar (LINK NAAR SAMENVATTING).

De Toolbox bevat verschillende hulpmiddelen voor zorgverleners en patiënten die gebruikt kunnen worden als voorbereiding op- of ondersteuning bij het Samen beslisgesprek. (https://www.trauma.nl/wp-content/uploads/2024/10/Toolbox-samen-beslissen-NOM-Implementatie-Versie-2.0.0.zip)

• Samen beslissen handleiding voor zorgverleners met logistieke tips en informatie over de voor- en nadelen van beide behandelopties en hoe die te bespreken
• Patiëntinformatiefolder met informatie over de aanstaande keuze en beide behandelopties voor patiënten en naasten
• Factsheet met informatie over de voor- en nadelen van opereren en niet opereren en informatie over Samen Beslissen voor tijdens besluitvorming
• Poster en Zakkaartje met beknopte informatie over de keuze en Samen Beslissen voor zorgverleners
• Patiëntinformatievideo om patiënten of naasten te informeren over de opties en hen na te laten denken over hun wensen en verwachtingen voorafgaand aan meer uitgebreide besluitvorming door de zorgverlener

Bovenstaande documenten mogen worden bewerkt of worden aangepast naar eigen huisstijl voor intern gebruik.