Niet operatieve behandeling bij heupfracturen
Algemene tekst
Samenvatting implementatiehandleiding en veel gestelde vragen
Aanleiding
Van oudsher werd de patiënt met een heupfractuur chirurgisch behandeld (operatief management, OM). Echter heeft de kwetsbare geriatrische patiënt een verhoogde kans op een gecompliceerd postoperatief traject. Daarbij komt dat de deze categorie patiënten vaak niet in staat is succesvol te revalideren en een hoge eenjaars-mortaliteit heeft. De FRAIL-HIP studie (Loggers et al, 2022) heeft aangetoond dat niet-operatief management (NOM), voor een selecte groep kwetsbare ouderen in de laatste levensfase, een gelijkwaardig alternatief kan zijn. Hierbij wordt de patiënt niet operatief behandeld en wordt er een beleid gestart dat gericht is op comfort en adequate pijnstilling, zowel in het ziekenhuis als tijdens het na-traject.
Wel- of niet opereren van een heupfractuur bij kwetsbare ouderen in de laatste levensfase kan soms een moeilijke beslissing zijn waarbij veel factoren moeten worden meegenomen. Om deze afweging op een meer gestandaardiseerde wijze te kunnen uitvoeren is de NOM-implementatie handleiding ontwikkeld.
Indien u NOM wil implementeren in uw centrum, adviseert de NOM implementatie groep om, samen met uw team, de implementatiehandleiding in zijn geheel goed door te nemen. Dit document is een beknopte samenvatting van deze handleiding en bevat alleen algemene informatie. Kijk voor meer informatie in het volledige document (Implementatiehandleiding) of de Toolbox met hulpmiddelen voor patiënten en zorgverleners.
Hoe herkent men een kwetsbare patiënt voor besluitvorming?
De NOM implementatiegroep heeft gekozen een vergelijkbare definitie te kiezen als gebruikt in de FRAIL-HIP studie:
Het betreft kwetsbare patiënten met een beperkte levensverwachting:
- 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur
- Woonachtig in een verpleeghuis of thuis een vergelijkbaar zorgniveau
- En ten minste één van de volgende kenmerken:
- Ondervoeding (cachexie of een Body Mass Index, BMI, van <18,5 kg/m2).
- Verminderde functionele mobiliteit met de noodzaak tot (intermitterende) fysieke ondersteuning van minimaal éen persoon en verhoogd valrisico zonder ondersteuning (Functional Ambulation Category, FAC, 2 of minder).
- Ernstige comorbiditeiten (American Society of Anesthesiologists, ASA, klasse 4 of hoger).
Van deze criteria kan op indicatie worden afgeweken. Het is belangrijk zich hierbij te realiseren dat NOM bij een andere patiëntenpopulatie nog niet goed is onderzocht. De resultaten van bijvoorbeeld de FRAIL-HIP studie kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar patiënten die buiten deze criteria vallen. Bij patiënten die niet in de (verwachte) laatste levensfase zijn kan leiden tot een langdurig traject met een lage kwaliteit van leven door bedlegerigheid, pijn en geassocieerde complicaties.
Welke stakeholders zijn belangrijk te betrekken in de implementatie?
Het is belangrijk in ieder geval de volgende vakgroepen te betrekken bij de implementatie:
- (Trauma-)Chirurgie en Orthopedie
- Geriatrie en/of Internist Ouderengeneeskunde
- Anesthesie
(voor aanvullende mogelijkheden pijnstilling zoals PENG of SPING-blokkades) - Spoedeisende hulp
- Externe stakeholders zoals omliggende verpleeghuizen en/of huisartsen
Het kan helpen om een projectcoördinator aan te stellen die de lokale stakeholders bij elkaar brengt voor een consensus meeting en die beschikbaar is voor vragen. In ieder ziekenhuis zal de uitvoering van het Samen Beslissen en de niet-operatieve behandeling anders zijn.
Verschillende zaken zijn belangrijk om vooraf te organiseren of vast te leggen in interne afspraken. Wie/welk specialisme voert het gesprek met de patiënt, zijn zorgverleners geschoold in Samen Beslissen en is er voldoende kennis over de uitkomsten van beide opties? Moet een patiënt worden opgenomen om voldoende rust en tijd te creëren om goede besluitvorming te laten plaatsvinden of kan in sommige gevallen de patiënt meteen retour naar het verpleeghuis? Het is belangrijk over hier over na te denken en dit intern vast te leggen.
Zie voor meer uitgebreide informatie over de organisatorische stappen en belangrijke overwegingen hieromtrent. Hoofdstuk 9 en 10 van de implementatiehandleiding en figuur 2 aan het einde van dit document
Waar vindt het besluitvormingsproces het beste plaats?
Idealiter worden patiënt en naasten al op de SEH geïnformeerd dat een keuze tussen opereren en niet opereren aanstaande is. Hierbij kan aanvullende informatie worden gegeven of uitgedeeld. Het samen beslissen gesprek vindt vervolgens plaats in een rustige setting, bij voorkeur na opname op de afdeling. Dit zorgt ervoor dat zowel zorgverleners als patiënt/naasten de mogelijkheid en tijd hebben om vooraf te overleggen en de mogelijkheden te bespreken. Zodat tijdens het gesprek de (medische) mogelijkheden duidelijk zijn en wensen en verwachtingen kunnen worden besproken en afgewogen. Zorg achteraf voor bedenktijd, indien nodig.
In sommige gevallen, bijvoorbeeld als bij een patiënt of familie al een sterke wens tot niet-opereren is vastgelegd, of er na proactieve zorgplanning duidelijke afspraken zijn gemaakt, kan worden afgeweken van opname en zal besluitvorming en snelle terugkeer vanaf de SEH voordelig zijn.
Door wie wordt het gesprek gevoerd?
Het gesprek wordt uitgevoerd door een medisch specialist (of diens directe vertegenwoordiger). Dit zal in de meeste gevallen de traumachirurg/orthopeed of geriater zijn. In de ideale situatie is zowel de snijdende als beschouwende specialist betrokken bij het gesprek. Zorg, als dit niet zo is, dat vooraf multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden zodat duidelijk is wat de mogelijkheden en verwachte uitkomsten zijn voor de kwetsbare patiënt. Koppel achteraf het behandelbesluit en afgesproken beleid ook terug naar het gehele behandelteam.
Zorg dat de zorgverleners (specialisten en assistenten) die betrokken zijn bij deze besluitvorming op de hoogte zijn van informatie over de verwachte uitkomsten en geschoold zijn in Samen Beslissen.
Zie voor meer uitgebreide informatie hoofdstuk 10 van de implementatiehandleiding.
Hoe gaat Samen Beslissen in zijn werk?
Het samen beslis proces verloopt in 4 stappen:
- Informeren dat er een voorkeursgevoelige beslissing is.
- Bespreken van de mogelijke behandelopties, voordelen en nadelen
- Bespreken voorkeuren, wensen en verwachtingen patiënt
- Samen besluiten tot de uiteindelijk behandeling
Zie voor meer informatie over Samen beslissen in specifiek deze populatie de ‘Samen Beslissen handleiding voor zorgverleners’ of voor meer algemene informatie de
website van de Federatie Medisch Specialisten: FMS Samen Beslissen
Figuur 1: Het besluitvormingsproces van heupfractuurpatiënten vanaf de SEH
Zijn er beschikbare hulpmiddelen voor de implementatie?
De Implementatiehandleiding beschrijft in meer detail hoe de implementatie georganiseerd kan worden en welke zaken belangrijk zijn hierbij te overwegen.
De Toolbox bevat verschillende hulpmiddelen voor zorgverleners en patiënten die gebruikt kunnen worden als voorbereiding op- of ondersteuning bij het Samen beslisgesprek. Dit zijn:
- Samen beslissen handleiding voor zorgverleners met logistieke tips en informatie over de voor- en nadelen van beide behandelopties en hoe die te bespreken
- Patiëntinformatiefolder met informatie over de aanstaande keuze en beide behandelopties voor patiënten en naasten
- Factsheet met informatie over de voor- en nadelen van opereren en niet opereren en informatie over Samen Beslissen voor tijdens besluitvorming
- Poster en Zakkaartje met beknopte informatie over de keuze en Samen Beslissen voor zorgverleners
- Patiëntinformatievideo om patiënten of naasten te informeren over de opties en hen na te laten denken over hun wensen en verwachtingen voorafgaand aan meer uitgebreide besluitvorming door de zorgverlener
Deze documenten zijn te vinden als bijlage bij de handleiding of klik op deze link
Contact
Neem bij vragen of behoefte aan aanvullende informatie contact op met de NOM-implementatie groep via: NOM-Implementatie@erasmusmc.nl
Schematisch voorbeeld