Schouderluxatie

Traumamechanisme

Anterieure schouderluxatie (96%): val, sport, verkeersongeval (geforceerde exorotatie).
Posterieure schouderluxatie (3%): val, verkeersongeval, epileptisch insult (geforceerde adductie, axiale compressie).
Luxatio erecta- Inferieure schouderluxatie (1%): val, verkeersongeval HET (geforceerde hyperabductie, axiale compressie).

Klinische presentatie

Pijn, arm in exorotatie (anterieur), endorotatie (posterieur) of in gefixeerde abductiestand (luxatio erecta). Functio laesa (pas op: bij posterieure luxatie: afwezige exorotatie). “Delle” t.h.v. m. deltoideus, humeruskop ventraal palpabel (bij anterieure luxatie). Neurologisch onderzoek documenteren: n. axillaris (sensibliteit in epaulette gebied), plexus brachialis (sensibiliteit arm).

Aanvullend onderzoek

X schouder (3R): aanwijzingen voor posterieure schouderluxatie zijn gewrichtsspleet niet herkenbaar op AP, lightbulb sign, rim sign en trough line sign. Let op benige Bankart en/of Hill-Sachs laesie en/of tuberculum majus fractuur.
Altijd traumaserie, dus ook axiale opname (i.v.m. grote kans op missen posterieure luxatie en beoordelen groot Reversed Hill-Sachs defect (fractuur anterieure zijde humeruskop), hetgeen reluxatie van posterieure luxatie na repositie onvermijdelijk maakt.

  • Anterieur
  • Posterieur
  • Inferieur

Instabiliteit schouder Stanmore classificatie: Bayley triangle

  • Polar Type I:
    • traumatisch structureel (unidirectioneel, Bankart lesie, groot Hill-sachs defect, significant inwerkend trauma bij 1ste luxatie)
  • Polar Type II:
    • atraumatisch structureel (multidirectioneel Hyperlaxiteit, party-luxators, sulcus sign)
  • Polar Type III:
    • musculaire dysbalans (bodybuilders, cross chest oefeningen waardoor luxatie door overheersende kracht m. pectoralis major versus endo en exorotatoren)
Schermafbeelding 2019-11-05 om 14.09.09.png

 

     

Conservatieve behandeling

Indicatie: Anterieure luxatie.
Documentatie van humeruskop- en glenoïdfracturen voordat de repositie wordt verricht. Alleen anterieure luxaties reponeren op SEH, bij posterieure of erecta grote kans op fracturen, derhalve beter om op OK te reponeren. (NB. Bij groot Bankart letsel/glenoidfractuur vaak reluxatie, kan soms niet conservatief)
Volgens sedatie richtlijn medicatie verstrekken (lokale PSA-richtlijn) of op OK met algehele anesthesie.
Repositie, bijvoorbeeld volgens één van de volgende technieken:

  • Hippocrates (rugligging op de grond)
  • Manoeuvre volgens Kocher (cave: risico voor humerusschachtfractuur!)
  • Tractie-contratractie Stimson (buikligging met afhangende arm met tractie van een gewicht van 5-10 kg) (zie ook CBO  richtlijn schouderluxatie).

Nabehandeling en controles: mitella of sling 3 weken (op geleide van klachten), pendelen

  • 1 week:
    • start oefenen (exorotatie met elevatie vermijden)
  • 6 weken:
    • functie.

Indien het een recidief luxatie betreft tenminste 3 maanden trainen rotatorcuff en propriocepsis bij FT. Evt. kan bij frequente luxaties een operatieve ingreep overwogen worden.
Complicaties: re-luxatie, plexus letsel, n. axillaris letsel, fractuur humerus (m.n. Kocher methode), frozen shoulder a. axillaris letsel (m.n. bij ouderen met chronische dislocaties), rotator cuff letsel (vnl lft> 40).

Habituele (≥ 3 keer/jaar) luxatie van polar type 1 na minimaal trauma (vooral bij jongeren < 40 jaar), overweeg consult orthopedie voor eventuele schouderstabiliserende operatie. Luxaties bij oudere patiënten zijn vaak tgv rotatorcuffletsels (m. subscapularis), eveneens verwijzing poli orthopaedie overwegen.

Operatieve behandeling

Indicatie: Onsuccevolle repositie anterieure luxatie onder sedatie, posterieure en inferieure luxaties, verplaatste tuberculum majus fractuur, interpositie en corpora libera in het gewricht. Bij Type 1 instabiliteit met bewezen Bankart lesie en recidiverende luxaties (> 3x per jaar), maar pas na 3 maanden conservatief behandelen (propriocepcis en rotatorcufftraining).
Therapie:

  • Anterieure luxatie: gesloten repositie in narcose, zelfde technieken. - Posterieure luxatie: repositie door tractie naar caudaal, waarna  exorotatie van de humerus of repositie volgens de tractie-contratractie techniek in zittende houding.
  • Inferieure luxatie: repositie via de tractie-contratractie techniek met graduele adductie.
  • Bij instabiele repositie van een anterieure luxatie is er vaak sprake van een grote benige bankart lesie, een groot Hill-Sachs defect of een chronische luxatie. ORIF of tijdelijke fixatie met een K-draad in dat geval overwegen. Zelden open repositie.
  • Bij instabiele of noodzaak tot open repositie van een posterieure luxatie (frequent voorkomend!) door een groot reversed Hill-Sachs defect, is augmentatie van de humeruskop of remplissage noodzakelijk. Overleg met een ervaren schouderchirurg alvorens de schouder open te reponeren.

Cave oud, langer bestaande luxatie bij type 2 (chronische luxatie).
Nabehandeling en controles: Mitella, pendelen

  • 1 week:
    • start oefenen(maximale exorotatie 6 weken vermijden)
  • 6 weken:
    • functie

Indien het een recidief luxatie betreft tenminste 3 maanden trainen rotatorcuff en propriocepsis bij FT.
Complicaties: re-luxatie, plexus letsel, n. axillaris letsel, frozen shoulder