Asdrukpijn over 1e straal, drukpijn tabatière anatomique, drukpijn tuberculum (volair).

X-pols AP en lateraal met scaphoid-serie (oblique in pronatie en AP in ulnairdeviatie).
Bij positieve kliniek en negatieve röntgenfoto: CT. Alternatief: immobiliseren en herbeoordelen na 1 week.
Bij scaphoidfractuur op röntgenfoto: CT om morfologie fractuur en mate van dislocatie te beoordelen.

Volgens Herbert (op basis van röntgenfoto) dan wel Karle (op basis van CT).

Stabiele fracturen:
A1: fractuur van tuberculum
A2: niet gedisloceerde dwarse fractuur van de middenpool of distale pool

Instabiele fracturen:
B1: oblique fractuur
B2: gedisloceerde fractuur
B3: fractuur van de proximale pool
B4: transscaphoid perilunaire luxatiefractuur

Indicatie
Niet gedisloceerde (<1mm) fracturen van de middenpool en distale pool (A1 en A2).

Therapie / nabehandeling:
Onderarmgips (zonder de duim) 6 weken.

• Controle:
  • 6 weken klinische beoordeling
  • 3 maanden met op indicatie CT ter beoordeling union.

Complicaties: non-union, SNAC wrist (scaphoid non-union advanced collapse)

Cave geassocieerde letsels: overige carpalia, SL, distale radius, DRU.

Indicatie:
Type B fracturen.
Relatief: type A2 fracturen met wens tot snel mobiliseren.

Therapie:
Niet gedisloceerd: percutane fixatie met schroef vanuit volair.
Gedisloceerd: volaire benadering, open repositie en fixatie met schroef.
Proximale pool of geassocieerd SL-letsel: dorsale benadering, open repositie en schroeffixatie. Behandeling SL-letsel: zie onder.

Nabehandeling:
In principe oefenstabiel.

• Controles:
  • 6 weken klinisch
  • 3 maanden met CT

Complicaties: pseudoartrose, osteonecrose, scaphotrapeziale (STT) artrose, carpale instabiliteit.

Tot 16% van de scaphoidfracturen is niet zichtbaar op de initiële röntgenfoto¹. Omdat het niet of te laat immobiliseren van een scaphoidfractuur tot nonunion kan leiden, wordt geadviseerd om bij klinische verdenking op een scaphoidfractuur, in combinatie met een negatieve röntgenfoto, aanvullende beeldvorming te verrichten. Botscintigrafie heeft de hoogste diagnostische accuratesse (sensitiviteit 0.99, specificiteit 0.86), maar is een invasief onderzoek met een relatief hoge stralenbelasting[PH1] . Bovendien geeft de botscintigrafie geen informatie over de locatie van de fractuur en de mate van dislocatie en comminutie. De diagnostische accuratesse van CT (sensitiviteit 0.72, specificiteit 0.99) en MRI (sensitiviteit 0.88, specificiteit 1.00) is niet significant verschillend1. De CT-scan geeft echter in geval van een fractuur de meest waardevolle informatie over de mate van dislocatie en comminutie. Twee systematic reviews laat zien dat het kosten-effectiever is om de aanvullende CT of MRI direct te maken, dan te herbeoordelen na 1-2 weken immobilisatie^2,3. Hierbij is het uiteraard belangrijk dat de indicatie voor beeldvorming goed gesteld wordt, om overdiagnostiek te voorkomen.

Een studie uit 1991 waarbij 292 scaphoidfracturen werden gerandomiseerd tussen gips met of zonder de duim, liet geen verschil in het percentage union zien4. Meer recent is de CAST trial gepubliceerd, waarbij 62 patiënten met niet gedisloceerde fracturen gerandomiseerd werden tussen gips met of zonder duim en er een significant hoger percentage union was in de groep zonder de duim⁵.

Meerdere meta-analyses laten zien dat er op de korte termijn een betere functionele uitkomst is na de operatieve behandeling⁶. Hier tegenover staat op de langere termijn een hoger percentage scaphotrapeziale artrose. De beschikbare literatuur is erg heterogeen en op basis hiervan is geen duidelijke conclusie te trekken dat chirurgie op de lange termijn een betere uitkomst geeft dan niet-operatieve behandeling^7,8. Een recente RCT in de Lancet bevestigt deze resultaten en laat bovendien veel materiaalgerelateerde complicaties zien in de operatief behandelde groep: bij 48% stak de schroef meer dan 1mm uit, hoewel dit maar bij 3% leidde tot het verwijderen ervan⁹. Tot operatieve behandeling kan in overleg met de patiënt worden besloten bij high demand patiënten die vrijwel direct zonder immobilisatie hun werkzaamheden willen hervatten.

Meerdere studies laten zien dat >80% van de niet-gedisloceerde conservatief behandelde scaphoidfracturen na 6 weken geconsolideerd is^10,11.

Een meta-analyse in Injury van 2012 toont een relatief risico van 4.4 op non-union bij conservatief behandelde fracturen met een dislocatie van >1mm, ten opzichte van niet-verplaatste fracturen¹². Gedisloceerde fracturen die met gips werden behandeld, hadden een 17x hogere kans op non-union vergeleken met operatief behandelde gedisloceerde fracturen. Ook een grote retrospectieve studie uit 2013 laat een duidelijke relatie zien tussen de mate van translatie en de kans op non-union in conservatief behandelde fracturen¹³. Bij een translatie van >1.5mm was dit 53%, oplopend naar 95% bij een translatie van >3mm.
De retrograde vascularisatie van het scaphoid zorgt ervoor dat fracturen van de proximale pool een hoger risico hebben op non-union¹⁴. Een meta-analyse uit 2013 laat zien dat fracturen van de proximale pool een kans van 34% op non-union hebben¹⁵.

1. Mallee WH, Wang J, Poolman RW et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging versus bone scintigraphy for clinically suspected scaphoid fractures in patients with negative plain radiographs. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 5;2015(6):CD010023.
2. Mallee WH, de Vos MJ. Diagnostic work-up for suspected scaphoid fractures. Book chapter in: Scaphoid fractures: Evidence-based management. Elsevier 2018, ISDN 9780323485647.
3. Yin ZG, Zhang JB, Gong KT. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for suspected scaphoid fractures. J Orthop Trauma . 2015 Aug;29(8):e245-52.
4. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS et al. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial.  J Bone Joint Surg Br. 1991 Sep;73(5):828-32.
5. Buijze GA, Goslings JC, Rhemrev SJ. Cast immobilization with and without immobilization of the thumb for nondisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):621-7.
6. Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J, et al. A systematic review and meta-analysis examining the differences between nonsurgical management and percutaneous fixation of minimally and nondisplaced scaphoid fractures. J Hand Surg Am. 2016 Dec;41(12):1135-1144.
7. Al-Ajmi TA, Al-Faryan KH, Al-Kanaan NF et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing surgical versus conservative treatments for acute undisplaced or minimally-displaced scaphoid fractures. Clin Orthop Surg. 2018 Mar;10(1):64-73.
8. Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, et al. Surgical compared with conservative treatment for acute nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1534-44.
9. Dias JJ, Brealey SD, Fairhurst C, et al. Surgery versus cast immobilisation for adults with a bicortical fracture of the scaphoid waist (SWIFFT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2020 Aug 8;396(10248):390-401.
10. Rhemrev SJ , van Leerdam RH, Ootes D, et al. Non-operative treatment of non-displaced scaphoid fractures may be preferred. Injury. 2009 Jun;40(6):638-41.
11. Clementson M, Jørgsholm P, Besjakov J, Björkman A, Thomsen N. Union of Scaphoid Waist Fractures Assessed by CT Scan. J Wrist Surg. 2015 Feb;4(1):49-55.
12. Singh HP, Taub N, Dias JJ. Management of displaced fractures of the waist of the scaphoid: meta-analyses of comparative studies. Injury. 2012 Jun;43(6):933-9.
13. Grewal R, Suh N, Macdermid JC. Use of computed tomography to predict union and time to union in acute scaphoid fractures treated nonoperatively. J Hand Surg Am. 2013 May;38(5):872-7.
14. Gelberman RH, Menon J (1980) The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am 5(5):508–513.
15. Eastley N, Singh H, Dias JJ, Taub N. Union rates after proximal scaphoid fractures; meta-analyses and review of available evidence. J Hand Surg Eur Vol. 2013 Oct;38(8):888-97.