Meestal rotatietrauma.

Elke patiënt met een acute traumatische zwelling van de knie moet een gedegen stabiliteits-onderzoek van de knie ondergaan door minstens oudere assistent.
Beoordeel de volgende functies en noteer in de status:

• Beschrijf de functie t.o.v. de normale ROM knie
  • Flexie: 120-150°
  • Extensie: 3-5°
  • Rotatiebewegingen onderbeen bij kniegewricht in 90°
    • Exorotatie 30-40°
    • Endorotatie 10°
• Collaterale ligamenten:
  • Abductie test: test mediale collaterale ligament in valgus in 0° en 30° à test is positief als er grotere abductie mogelijk is vergeleken met het andere been
  • Adductie test: test laterale collaterale ligament in varus in 0° en 30° à test is positief als het onderbeen t.o.v. het femur maar mediaal kan bewegen
• Voorste kruisbanden:
  • Voorste schuiflade test: test de VKB in neutrale stand, exorotatie en endorotatie à test is positief bij > 5mm speling naar anterieur
  • Lachman test: schuiflade in 30° flexie à test is positief bij anterieure verplaatsing van de tibia t.o.v. de femur
  • Pivot shift test: test de stabiliteit van de knie t.a.v. laxiteit VKB à test is positief als de knie tussen 30-50° terugschiet vanuit de subluxatiestand tijdens strekken van de knie met onderbeen in endorotatie en valgus.
• Achterste kruisbanden:
  • Achterste schuiflade test: test de AKB in neutrale stand, exorotatie en endorotatie à test is positief bij een hoeveelheid speling naar posterieur:
    • Graad 1 = 0-5 mm
    • Graad 2 = 6-10 mm
    • Graad 3 + ≥ 11 mm
  • Gravity sign/Posterior Sag sign: test de kracht AKB t.o.v. de zwaarte kracht à test is positief als de tibia naar posterieur zakt
• Menisci:
  • McMurray’s test: test de meniscus in exo-, en endorotatie à test is positief voor de mediale meniscus bij pijn of hoorbare/palpeerbare “click” in exoratie en voor de laterale meniscus bij endorotatie
  • Apley’s compression test: test de meniscus in buikligging  in tractie/compressie ѐn rotatie à test is positief voor een ruptuur bij toename pijn bij rotatie in combinatie met compressie of bij verminderde bewegingsmogelijkheid bij rotatie. Echter wanneer er toename is van de pijn bij tractie ѐn rotatie of bij meer bewegingsmogelijkheid in combinatie met rotatie, dan is er mogelijk sprake van collaterale band ruptuur.
  • Joint line tenderness test: palpatie van gewrichtlijnen à test is positief voor de mediale meniscus indien pijn bij palpatie mediale gewrichtslijn of voor de laterale meniscus bij pijn laterale gewrichtslijn.
• Zwelling (hydrops of haemarthros) intra-articulair:
  • Danse patellaris/ballottement patella: test is positief wanneer bij druk op de patella er sprake is van “dobber”gevoel.
  • Bulging Sign: test is positief als er na eerst 2-3 keer strijken aan de mediale zijde gevolgd door 1 keer strijken aan de laterale zijde er een bulging (vocht bobbel) ontstaan aan de mediale zijde.
• Postero-laterale instabiliteit:
• Dial-test: Patiënt ligt op de buik. Beide onderbenen worden met de knieën in 30° flexie in exorotatie gedraaid door de onderzoeker. Een toename van 10-15° ten opzichte van de niet aangedane zijde duidt op een letsel van het postero-laterale complex (zie figuur). Als de test in 30° positief is wordt deze in 90° knieflexie herhaald. Als deze hetzelfde is als in 30° is er alleen letsel aan het postero-laterale complex. Als het onderbeen verder in exorotatie gedraaid kan worden, is er ook een letsel van de posterieure kruisband.

Veelal zal het niet mogelijk zijn bovenstaande onderzoeken in de acute fase betrouwbaar uit te voeren. Herhaling na 5-7 dagen levert dan een veel betrouwbaarder onderzoek op. Eerste onderzoek met name op meniscusletsel en collateraal bandletsel richten. Mediale collaterale bandletsels kunnen vrijwel altijd conservatief. Laterale collaterale bandletsels kunnen vaak conservatief behandeld worden. Alleen bij blijvende instabiliteit of gecombineerde letsels is een operatie noodzakelijk.

X knie AP en lateraal, eventueel poortopname.
Aanvragen conform de Ottawa knee rules, als minstens één van de criteria aanwezig is:

• leeftijd > 55jr;
• drukpijn over fibulakop;
• geïsoleerde drukpijn patella;
• geen flexie mogelijk tot 90°;
• niet mogelijk 4 passen te belasten, acuut na het trauma en op de SEH.

Indicatie: Vrijwel altijd
Therapie:

• Als de knie goed beoordeelbaar is en geen afwijkingen worden gevonden: drukverband en mobiliseren o.g.v. pijn.
• Alle andere gevallen: drukverband met achterspalk en na 5-7 dagen klinisch herbeoordeling. Instructies voor quadricepsoefeningen (gestrekt heffen van het been in de spalk).

• 1 week:
  • X, bandonderzoek, spalk eventueel vervangen  door scharniergips 2 weken 30°-60°
• 4 weken:
  • scharniergips of brace 15°-75°, bij verdenking op intra-articulair letsel, of bij persisterende klachten overweeg MRI
• 6 weken:
  • X, gips/brace af en oefenen, 15°-90°.  Tijdens scharniergips quadriceps training, zonodig onder FT begeleiding. Na afname scharniergips training o.l.v. FT.
• 12 weken:
  • X, functie

Bij lateraal collateraal bandletsel en instabiliteit: meestal operatieve behandeling geïndiceerd.
Complicaties: chronische instabiliteit knie, Slotklachten bij  meniscusscheur.

Indicatie: Ingeklemde meniscus met een “slotknie”. Laterale collateraal bandletsel.
Er zijn vrijwel geen acute operatie indicaties. Uitzondering is een knie die op slot zit en blijft ondanks pijnstilling en manipulatie, meestal is dit op basis van een geruptureerde en geluxeerde meniscus.
Bij een zeer ernstige hydrops/haemarthros kan een punctie nodig zijn om druk te verminderen.
Uitgestelde operatie indicaties zijn lateraal bandletsel, postero-laterale instabiliteit, persisterende instabiliteitsklachten. Veel hangt af van belastbaarheid en klachten. Goede documentatie van anamnese, herhaald klinisch onderzoek door ervaren chirurg/orthopeed en MRI onderzoek is noodzakelijk.
Therapie: afhankelijk van het letsel