Distale Femurfractuur

Algemene tekst

Onder distale femurfracturen (DFF) vallen fracturen vanaf de distale metafyse-diafyse, 15cm vanaf gewrichtsoppervlak tot en met het gewrichtsoppervlak van de femur condylen.

Traumamechanisme

DFF beslaan ongeveer 3-6% van de femurfracturen. DFF kennen twee soorten traumamechanismen. Hoog energetische trauma’s, meestal bij jonge mannen waarvan rond de 20% open fracturen zijn. Vaak zijn dit ‘dashbord letsels’ waarbij er een directe axiale impact is op een geflecteerde knie. Daarnaast is een groot aandeel laag energetisch, meestal bij geriatrische patienten met (uitgebreide) comorbiditeit. Over het algemeen zorgen de hamstrings en de extensoren voor verkorting en trekt de adductor magnus de fractuur in varus. De twee koppen van de m. gastrocnemius verlengen het distale fragment, wat resulteert in een posterieure hoek van de fractuur. Bij intercondylaire fractuurpatronen kunnen de twee koppen er ook voor zorgen dat de distale condylaire fragmenten loskomen en roteren.

Klinische presentatie

Een patiënt presenteert zich over het algemeen met evidente zwelling, pijn, hematoom vorming, open wonden en standsafwijking van het bovenbeen. DFF kan gepaard gaan met letstel aan de arteria poplitea en een op indicatie is vasculaire evaluatie nodig in de vorm van echo duplex of CT-angiografie.

Aanvullend onderzoek

De diagnose kan gesteld worden middels röntgenfoto’s. Een CT voor operatieve planning wordt sterk aangeraden bij comminutieve en intra-articulaire fracturen. De waarde van MRI is over het algemeen beperkt en alleen wanneer er sprake is van knie-instabiliteit door ligamentair letsel, chondrale letsels en letsels aan het strekmechanisme omdat deze geassocieerd worden met hoogenergetisch trauma.

Classificatie volgens AO type 33:

De AO/OTA classificatie wordt het vaakst gebruikt om DFF te classificeren (Fig 1). De DFF hebben drie typen: type 33 A, dat extra-articulair is; type 33 B, dat gedeeltelijk-articulair is; en type 33 C, dat intra-articulair is. Een belangrijk fractuurpatroon is type B3, bekend als Hoffa's fractuur, een coronale fractuur meestal van de laterale condyl.

A: Extra-Articulair (Metafyse)

  • A1    Eénvoudig
  • A2    Vlinderfragment
  • A3    Comminutief

B: Partieel Intra-Articulair (Monocondylair)

  • B1    Laterale condylfractuur
  • B2    Mediale condylfractuur
  • B3    Condylfractuur in frontale vlak

C: Compleet Intra-articulair (Bicondylair)

  • C1    Metafysair en articulair éénvoudig (T of Y vorm)
  • C2    Metafysair comminutief
  • C3    Metafysair en articulair comminutief

Schermafbeelding 2019-10-31 om 14.31.30.png

Conservatieve behandeling

Indicatie:

  1. Stabiele, minimaal gedisloceerde, extra articulaire fracturen.
  2. Fracturen bij niet-ambulante patienten met aanzienlijke comorbideit met hoge perioperatieve risico’s. Echter gezien het hoge complicatie risico’s zijn er er ook studies die operatief ingrijpen bij deze patiëntengroep prefereert. ..

 

Behandeling:

  1. Scharnierende kniebrace zodat patiënt onmiddellijke (beperkte) bewegingsvrijheid van de knie heeft om stijfheid te voorkomen. 6 weken onbelast mobiliseren. ..
  2. Splinting, brace, gips, tractie.

 

Nabehandeling en controles: Controle rontgenfoto’s na 1 en 6 weken en zo nodig extra tot union. (geen evidence)

Complicaties:  Decubitus, DVT, forse vermindering van kniefunctie

 

Operatieve behandeling

Externe fixateur

Indicatie: Open wonden, avitale huid/weke delen bedekking, vasculaire schade en patiënten die te instabiel zijn voor directe chirurgische fixatie.Formatting...

Behandeling: Tijdelijke maatregel om lengte, angulatie en rotatie te fixeren totdat definitieve fixatie kan worden gerealiseerd.

Nabehandeling en controles: peroperatieve röntgen.

Complicaties: pin-tract infectie, diepe infectie, verlies van reductie, malunion en kniestijfheid

 

Open reductie en interne fixatie (ORIF)

Indicatie: (niet) gedisloceerde fracturen, intra articulaire fracturen, non-union, periprothetische fracturen.

Behandeling: fixed angled blade plate, sliding barrel condylar plate, condylar buttress plate, and locking plate

Nabehandeling en controles: Niet belasten tot union voor intra articulaire fracturen. Echter geen verschil in falen van fixatie, reoperaties en non union tussen bescherm belasten en belasten op geleide van de pijn en niet belasten bij extra articulaire DFF.

Complicaties: infectie, non-union, malunion stijfheid knie, klachten bij OSM.

 

Gesloten repositie en intramedulaire fixatie

Indicatie: extra articulaire fracturen, simpele intra articlaire fracturen,

Behandeling: antegrade of retrograde intramedulaire fixatie.

Nabehandeling en controles:

Complicaties: Artitis knie, patellofemorale pijnklachten, non-union, malunion stijfheid knie, klachten bij OSM.

 

Prothesiologie

Indicatie: selecte groep patienten met uitgebreide intra-articuaire comminutie, slechte botkwaliteit, reeds prothesiologie ipselaterale knie, pre existente artrose, non-union, malunion na eerdere operatie.

Behandeling: totale knie prothese

Nabehandeling en controles: Volledig belasten.

Complicaties: implantaat falen, infectie