Talusfractuur

Algemene tekst

Er zijn meerdere typen talus fracturen te onderscheiden, deze zijn:

  • Talushals fracturen (meest voorkomend, ca 50% van talus fracturen)
  • Talus corpus fracturen
  • Talus kop fracturen
  • Processus lateralis of posterieure processus fracturen

Risico op concomitante fracturen (met name ipsilaterale onderste extremiteit of wervel), gezien traumamechanisme.

Laagdrempeling overleg of verwijzing naar een (lokaal) expertisecentrum kan van grote waarde zijn bij de behandeling van deze (potentieel) complexe fracturen en letselpatronen.

 

Traumamechanisme

Talushals: geforceerde extensie met axiale kracht.
Talus corpus: hoog-energetisch trauma met achtervoet in pro- of supinatie.
Processus lateralis: geforceerde extensie, axiale kracht en inversie met exorotatie (bijv. snowboarders).

 

Klinische presentatie

Veel pijn, zwelling van voet en enkel, onvermogen tot belasten. Pijn bij passief bewegen van de enkel. Standsafwijking (in kader van luxatiefractuur).

 

Aanvullend onderzoek

X-enkel (AP, lateraal en mortise view) en X-voet (AP en driekwart). CT-enkel/voet is altijd nodig, ook bij verdenking op een talusletsel zonder dislocatie op de conventionele beeldvorming. Beoordeel fractuur verloop, eventuele intra-articulaire gap of step-off en daarmee het fractuurtype. Afwijkingen kunnen subtiel zijn en conventionele beelden geven geen goed inzicht in de uitgebreidheid, ernst en mate van verplaatsing in de fractuur.

 

Classificatie talushalsfracturen volgens Hawkins en AVN risico (figuur 1)

Marti-weber type 1: Distale-, avulsie- en osteochondrale flake fracturen
Marti-weber type 2: Onverplaatste hals- (i.e., Hawkins type 1) of corpusfractuur
Marti-weber type 3: Fractuur met luxatie van fractuurfragment uit subtalaire en/of bovenste spronggewricht van de hals- (i.e., Hawkins type 2) of het corpus
Marti-weber type 4: Fractuur met luxatie van fragment uit intermalleolaire ruimte (i.e., Hawkins type 3 en 4) of comminutieve corpusfracturen

bijlage 6.1 Fig 2 Marti Weber classification JT.png

Classificatie volgens Marti-Weber (figuur 2, meerdere types letsels)

Marti-weber type 1: Distale-, avulsie- en osteochondrale flake fracturen
Marti-weber type 2: Onverplaatste hals- (i.e., Hawkins type 1) of corpusfractuur
Marti-weber type 3: Fractuur met luxatie van fractuurfragment uit subtalaire en/of bovenste spronggewricht van de hals- (i.e., Hawkins type 2) of het corpus
Marti-weber type 4: Fractuur met luxatie van fragment uit intermalleolaire ruimte (i.e., Hawkins type 3 en 4) of comminutieve corpusfracturen

bijlage 6.1 Fig 2 Marti Weber classification JT.png

Classificatie processus lateralis fractuur volgens McCrory en Bladin (figuur 3, snowboarders fractuur)

Type 1: Extra-articulaire fractuur
Type 2: Fractuur met betrokkenheid van het subtalaire en tibiofibulaire gewricht
Type 3: Fracturen met comminutie

bijlage 6.1 Fig 3 Lat process classification JT.png

Acute behandeling

Luxaties dienen zo snel mogelijk (op de SEH zo mogelijk al) onbloedig gereponeerd te worden of zo nodig operatief gereponeerd te worden. Bij de onbloedige repositie kan buiging van heup en knie helpen. Percutane K-draden als joystick kunnen helpen bij de reductie van fragmenten (met name vanuit posterieur).
Na repositie kan de fractuur alsnog uitgesteld of soms primair gefixeerd worden, mits juist materiaal en expertise beschikbaar is. Hiervoor is laagdrempelig overleg of verwijzing naar een expertisecentrum aangewezen.
Bij een open dislocatiefractuur kan er sprake zijn van geheel of gedeeltelijke extrusie (buiten het lichaam zijn) van een deel van de talus. Bewaar botdelen schoon en vochtig. Geheel of gedeeltelijke extrusies van de talus kunnen operatief teruggeplaatst worden met relatief hoge succeskans. Ongeveer 63% blijkt na primaire fixatie geen 2e operatie nodig te hebben.

 

Conservatieve behandeling

Indicatie: Niet verplaatste hals fracturen (Hawkins type I). Overige (intra-articulaire) fracturen bij <2mm verplaatsing. Of patiënten met significante comorbiditeit die operatieve behandeling risicovol maken.
Therapie: Onderbeengips voor 6-8 weken in totaal, onbelast. Nadien opbouwend belasten met eventueel loopgips/walker brace.

Nabehandeling en controles: – 7-10 dagen evt. X controle ter beoordeling secundaire dislocatie, eventueel gipswissel – 6 weken en 12 weken, X-controles en poliklinische functiecontrole afhankelijk van klinisch beloop, patiëntkarakteristieken en lokale afspraken. Overweeg langdurige follow-up en/of goede uitleg aan patiënt met het oog op lange termijn complicaties

Complicaties: avasculaire necrose (zie Hawkins classificatie voor risico), posttraumatische artrose, varus malunion, delayed of symptomatische non-union.

 

Operatieve behandeling

Indicatie (open reductie interne fixatie):

  • Alle verplaatste halsfracturen (Hawkins II-IV)
  • >2mm verplaatsing intra-articulair

Indicatie (fractuur fragment excisie):

  • Comminutieve processus lateralis fracturen (talocalcaneale ligament insufficiëntie leidt niet tot instabiliteit)
  • Comminutieve fracturen of non-unions van posterieure processus

Therapie:
Benadering afhankelijk van type letsel

  • Processus lateralis via laterale benadering (sinus tarsi)
  • Corpus fractuur via dorsale benadering of anteromediaal/lateraal met osteotomie
  • Halsfracturen via gecombineerde anteromediale en anterolaterale benadering
  • Osteotomie (fibula of mediale malleolus) kunnen nodig zijn ter vergroten van de exposure

Open reductie en fixatie afhankelijk van type, verloop en eventuele comminutie van de fractuur.
Voorbeelden zijn en schroeffixatie vanuit posterieur (corpus), schroeffixatie mediaal en lateraal +/- plaat-schroeffixatie (halsfractuur).

Nabehandeling en controles:

  • Gipsspalk ter voorkoming van antispitsstand is te overwegen tot wondgenezing
  • Oefenstabiele osteosynthese nastreven
  • Policontrole 10-14dgn
  • Start belasten (permissive weight bearing) indien wondgenezing is bereikt (ca 2wk)
  • Policontrole 6wk, X, vascularisatie i.e., Hawkins sign waarbij subchondrale lucentie indicatief is voor revascularisatie
  • Policontrole 12wk, X, functie/belastbaarheid/pijn, AVN aanwijzingen
  • X-controles en poliklinische functiecontrole afhankelijk van klinisch beloop, patiëntkarakteristieken en lokale afspraken. Overweeg langdurige follow-up en/of goede uitleg aan patiënt met oog op lange termijn complicaties.
  • Follow-up van 1 jaar is veelal aangewezen

Complicaties:

  • AVN (avasculaire necrose), Hakwins sign (uitleg, zie ‘Nabehandeling’), sclerose op beeldvorming suggereert AVN. Risico afhankelijk van dislocatie (Hawkins type), zie ‘Classificatie’
  • Posttraumatische artrose in aangrenzende gewrichten, talonaviculair, subtalair (45-50%), tibiotalair (33%)
  • Malunion, meestal in varus, waarvoor mediale open wig osteotomie gedaan kan worden
  • Non-union met chronische pijn