Zie hiervoor ook de landelijke richtlijn:

Open onderbeenfractuur.

Prehospitale behandeling:

Behandel patiënten met een open onderbeenfractuur op straat volgens Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) en Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) principes:

• Breng gedislokeerde fracturen zoveel mogelijk in lijn
• Bedek open wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele gazen en een drukkend verband
• Breng voor transport een spalk aan

Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor privacy van de patiënt).

Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen (zie figuur 1 en tabel 1).

Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.

Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.

Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.

 

Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.

 

CT angiografie bij onderbeenfractuur:

Verricht in het geval van intacte perifere pulsaties alleen diagnostiek middels CT-angiografie op indicatie (klinische verdenking of preoperatieve work-up).

Verricht een chirurgische exploratie en shunting in geval van een traumatisch acuut bedreigd been, ten einde de acute ischaemie tijd tot een minimum te beperken. De locatie van de vasculaire schade kan aan de hand van conventionele röntgendiagnostiek en het niveau van het traumagebied vrij nauwkeurig worden bepaald.

Gustilo Anderson classificatie:

 

Figuur 1. Grafische weergave de van Gustilo-Anderson classificatie (type I t/m III)

 

Tabel 1. Gustilo Anderson classificatie.

Type	Beschrijving
I	Open fractuur door een wond kleiner dan één centimeter, zonder ernstige contaminatie;
II	Open fractuur door een wond groter dan één centimeter en kleiner dan 10 centimeter, zonder ernstige contaminatie;
III	IIIA uitgebreid weke delen letsel met nog adequate bedekking van de ossale structuren
	IIIB uitgebreid weke delen letsel zonder adequate bedekking van de ossale structuren/ periostale stripping of ernstige contaminatie van de wond.
	IIIC: open fractuur met arterieel letsel of bijna volledige traumatische amputatie welke behandeling behoeft.

Initiële SEH behandeling:

Verwijder makkelijk weg te halen contaminatie en laat perforerende objecten (kabels, metaal-glas scherven) op de SEH-afdeling in situ.

Spoelen van de wond dient nadrukkelijk niet op de SEH plaats te vinden.

Bedek wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele doeken.

Breng gedisloceerde fracturen in lijn en leg een spalk aan.

Dien zo vroeg als mogelijk iv antibiotica en tetanusvaccinatie toe volgens een regionaal protocol.

Start zo snel mogelijk met pijnbestrijding volgens lokaal protocol of richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen.

Debridement:

Voer het initiële debridement, als de conditie van de patiënt het toelaat, zo snel mogelijk na het initiële trauma uit met een multidisciplinair team (zie module organisatie van zorg).

 

Weke delenletsel open onderbeenfracturen:

Gebruik bij voorkeur negatieve druktherapie als tijdelijke wondbedekker om wondgenezing en patiënten comfort te bevorderen en fractuur-gerelateerde infecties zo veel mogelijk te voorkomen.

Gebruik uitgeknepen gazen gedrenkt in fysiologisch NaCl-oplossing of (kraan)water als tweede keuze indien negatieve druktherapie niet mogelijk is.

Het gebruik van een tijdelijke wondbedekker is geen reden om af te zien van vroegtijdige definitieve weke delen bedekking.

 

Fixatie van open onderbeenfractuur:

Streef naar primaire interne fixatie met pen of plaat indien een goede bedekking met weke delen mogelijk is waarbij best mogelijke belastbaarheid van het been mogelijk is.

• Plaats een overbruggende fixateur externe, indien definitieve osteosynthese en onmiddellijke weke delen bedekking niet wordt uitgevoerd ten tijde van het eerste debridement
• Vervang de fixateur externe zo spoedig als mogelijk door interne fixatie;
• Fixeer open onderbeen schachtfracturen bij voorkeur met een geboorde intramedullaire pen
• Fixeer open distale/proximale metafysaire onderbeenfracturen met een hoekstabiele plaat of met een intramedullaire pen

Timing weke delen behandeling bij open onderbeenfractuur:

Verricht de definitieve reconstructie van de weke delen van een open onderbeenfractuur zo snel mogelijk, het liefst binnen drie dagen en uiterlijk binnen één week, indien de conditie van de patiënt dat toelaat.

 

Amputaties bij open onderbeenfractuur:

Behoud zoveel mogelijk weefsel en lengte en herstel weke delenletsel indien mogelijk met huidtransplantaten.

Betrek een revalidatiearts zo spoedig mogelijk na het ongeluk en bij voorkeur voor de operatie om de patiënt te informeren.

Voer bij voorkeur een knie-exarticulatie uit in plaats van een transfemorale amputatie indien een transtibiale amputatie niet mogelijk is.