Tarsometatarsaal (TMT) letsel ofwel Lisfranc letsel kan variëren van (luxatie)fracturen tot puur ligamentair letsel of een combinatie hiervan.

Ongeveer 50% van de TMT-letsels worden veroorzaakt door hoogenergetische trauma’s: ongevallen met een motorvoertuig, val van hoogte, directe crushverwonding door een zwaar gewicht op de voetrug of een significante axiale belasting op een voet in plantair flexiestand.

30-50% van de TMT-letsels zijn laagenergetisch van aard. Het typische mechanisme hierbij is een rotatietrauma of geforceerde abductie van de voorvoet bij een voet/enkel in flexie.

Inspectie: zwelling, (plantaire) ecchymose, anatomische deformiteit, open fracturen, niet belastbare voet.

Palpatie: Pijn over het dorsum van de midvoet, pijn over de tarsometatarsale overgangen, pijn bij compressie tussen basis MT1 en MT2, pijn bij abductie en eversie van de voorvoet. Opwekbare pijn bij passieve pronatie of supinatie van de tarsometatarsale gewrichten. Een positief pianotoetsfenomeen ter hoogte van de basis van de metatarsalia duidt op instabiliteit. Cave: compartimentsyndroom van de voet.

X-voet (AP, lateraal en 30 graden oblique) en CT scan, waarbij de CT-scan met name ook de kleinere avulsie letsels kan detecteren (let daarbij met name op plantaire fracturen).

Met welke technieken kan instabiliteit het beste worden aangetoond?

Subtiele Lisfranc letsels kunnen gemakkelijk gemist worden op conventionele beeldvorming, tot 20% van de gevallen. [1]. Een klinische high index of suspicion is daarom nodig om Lisfranc letsel op te sporen. Een typische bevinding is het zogenaamde “fleck-sign”, de avulsiefractuur die tussen de basis van MT2 en cuneiforme mediale wordt gezien (Figuur 1). Dit kan duiden op instabiliteit, hoewel de literatuur hier niet eenduidig over is. CT-scans zijn belangrijk bij het diagnosticeren van deze
bevindingen. [2-3]. De CT-scan is meer accuraat in de detectie en het visualiseren van de uitgebreidheid van het letsel, fracturen en eventuele incongruentie. Ligamentair letsel is beter zichtbaar op een MRI scan, waarbij een negatieve scan een ligamentair letsel vrijwel zeker uitsluit (Raikin, JBJS).

 

Figuur 1: Fleck sign (Bron: radiopaedia.org)

In geval van incongruentie bij de voorgaande statische onderzoeken is er sprake van instabiliteit. In geval van congruentie moet er een dynamisch onderzoek verricht worden. Dit is een belaste röntgen opname van beide voeten. Indien de voet niet belastbaar is, dan kan dit onderzoek 1 week na het ongeval verricht worden. In geval van twijfel ofwel geen goed belastbare röntgen opname te maken is, dan is testen op OK aangewezen.

Indien de verdenking op instabiel letsel hoog is (met of zonder concrete aanwijzingen op beeldvormend onderzoek), is het advies om de stabiliteit te testen onder anesthesie. Het gebruik van K-draden kan worden overwogen om de beeldkwaliteit van de bewegingen onder doorlichting te verbeteren en de TMT gewrichten en intertarsalia separaat te testen.

De beoordeling van de congruentie wordt aan de behandelaar overgelaten.

 

De volgende classificaties worden in de Praktijk gebruikt. De classificatie van Myerson (Figuur 2) geeft het letsel en de richting van de verplaatsing aan. De classificatie van Schepers (Figuur 3 en 4) is gebaseerd op het conceptuele idee van 3 de kolommen van de middenvoet. Zie de referenties voor meer info.

Figuur 2: Hardcastle & Myerson classificatie van Lisfranc letsels (Orthop Clin North Am 1989;20:655-664).

 

Figuur 3 en 4: Classificatie volgens Schepers en Rammelt

Figuur 3 uit Ward et al. Lateral column midfoot injury: Do they all need fixation? Journal of Orthopaedics, Volume 62, April 2025, 22-26

Figuur 4 uit Schepers T, Rammelt S. Classifying the Lisfranc Injury: Literature Overview and a New Classification. Fuß & Sprunggelenk; 2018:151–159.

Indicaties:

• Stabiele letsels met goede congruentie (belaste opnamen, zo nodig testen onder narcose)
• Chirurgische contra-indicaties

Duur van de behandeling:

Overweeg om aangetoonde stabiele letsels direct te laten belasten, eventueel in een gipsschoen, walker of loopgips. Duur van immobilisatie 4-6wkn. Poliklinische controle en röntgenfoto’s kunnen variëren naar gelang klinisch beloop, patiëntkarakteristieken en lokale afspraken. Het is te overwegen om na 8-12wkn belaste röntgenfoto’s te maken. Doorgaans is langdurige follow-up van stabiele letsels niet nodig.

Indicaties voor directe operatieve behandeling (repositie, evt externe fixatie) zijn:

• Grove dislocaties van de TMT–gewrichten met acute bedreiging van de huid, of waarvan verwacht wordt dat er secundaire weke delenschade gaat optreden
• Open letsels
• Neurovasculair niet intact
• Compartimentsyndroom

 

Indicaties voor operatieve behandeling zijn:

• Instabiele letsels
• Incongruentie in TMT gewricht en/of intercuneiforme en/of naviculo-cuneiforme gewrichten

 

Contra-indicaties operatieve behandeling:

• Significante comorbiditeiten
• Pre-existent slechte functie

Relatieve contra-indicatie: Charcot letsels, reumatoïde artritis, hoge biologische leeftijd

Termijn: over het algemeen wordt aangenomen dat na 6 weken blijvende instabiliteit of deformiteit kan optreden. Definitieve operatieve fixatie dient dus binnen deze termijn te geschieden, en bij voorkeur direct zodra de weke delen dit toelaten.

 

Operatietechniek

Uit de meest recente literatuur blijken er geen klinisch significante verschillen te zitten tussen stabilisatie en primaire artrodese. De beslissing voor het type operatie wordt gemaakt op basis van expert opinion en aan de hand van de karakteristieken van de patiënt en het letsel.

Overweeg om te overleggen met of te verwijzen naar een expertisecentrum.

 

 

Nabehandeling

Postoperatief 2 weken onbelast, eventueel beschermd door een gipsschoen of onderbeengips. Nadien behandeling op basis van patiënt- en letsel karakteristieken, type fixatie en lokale afspraken. Overweeg om na goede wondgenezing patiënten te behandelen volgens ‘permissive weightbearing’, eventueel in een walker, loopgips of gipsschoen. Streef in dit geval naar een stabilisatie of artrodese die dit mogelijk maakt.

Daarnaast wordt geadviseerd om oefeningen met of zonder supervisie door een fysiotherapeut voor te schrijven, alsmede laagdrempelig een doorverwijzing naar de podotherapie voor steunzolen nadat de zwelling voldoende is afgenomen