Het is een lastig en breed begrip. Je zou onderscheid kunnen maken in 5 groepen:
Fysieke, Seksuele, Psychische/Emotionele mishandeling, Uitbuiting en Verwaarlozing of nalatigheid.

Kinderen hebben recht op bescherming tegen elke vorm van mishandeling, zo staat het in het VN-Kinderrechtenverdrag
(artikel 19,20 en 34 IVRK). Helaas komt kindermishandeling in Nederland nog steeds op grote schaal voor. Jaarlijks zijn er in Nederland meer dan 119.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling of verwaarlozing, waarvan 24% te maken heeft met fysieke mishandeling. Dit is gemiddeld 1 kind per schoolklas van 30 leerlingen. Dit is veel meer dan wat er in het algemeen gedacht wordt.

Ook in ons land sterven kinderen aan de gevolgen van mishandeling maar het geeft vooral aanleiding tot leerstoornissen, mentale problemen, drugs- en alcoholmisbruik, risicovol seksueel gedrag, obesitas en crimineel gedrag. Kindermishandeling is zowel een schending van de mensenrechten als een publiek gezondheidsprobleem en het veroorzaakt hoge lasten voor de samenleving.

Bij 30 % van de kinderen die onderzocht worden op verdenking mishandeling worden oude of nieuwe fracturen gevonden.
Bij 1 op 5 mishandelde kinderen is de presentatie met een fractuur het eerste signaal van de mishandeling.
Fracturen onder de leeftijd van 1 jaar, en bij niet-mobiele kinderen, zijn per definitie verdacht. Kinderen onder de 3 jaar zijn een risico groep.
Fracturen zijn dus, naast huidwonden, contusies en hematomen, een belangrijke indicator. Waarschijnlijk zien we kindermishandeling als oorzaak nog regelmatig over het hoofd. Een van de meest voorkomende vormen van mishandeling is verwaarlozing en nalatigheid. Er is dan geen intentie om het kind letsel te laten oplopen, maar wel onvoldoende preventie om een onveilige situatie te voorkomen. De meest voorkomende oorzaak van fysiek geweld is onmacht. De zorgverlener heeft de plicht om te handelen in het belang van de veiligheid van het kind. Juist bij deze vormen is het zeer goed mogelijk om hulp aan te bieden en ouders accepteren dat ook vaak. Juist hierop is het belang van herkenning gebaseerd. Herkenning moet het begin zijn van het aanbieden van hulp en het creëren van een veilige situatie voor het kind. Dit is waarom het signaleren door ons zo belangrijk is, daarom is het bij wet geregeld dat we dit actief moeten documenteren.

Lichamelijk onderzoek
Topteenonderzoek bij een kind kan bijdragen aan het vroeg signaleren van soms subtiele signalen. Om die reden is het belangrijk om bij ieder (jong) kind met letsel een topteenonderzoek uit te voeren. Hematomen of ecchymosen in verschillende stadia van genezing, leeftijd jonger dan 9 maanden, specifieke patronen in huidletsel, schaafwonden, brandwonden, letsels op ongewone locaties of op voor de buitenwereld niet-zichtbare plaatsen, afwijkende reactie van het kind.

Fracturen
Femur fractuur < 1 jaar
Spiraal of schuine fractuur Tibia vooral < 9 maanden
Spiraal of schuine fractuur Humerus < 3 jaar
Ribfracturen baby (dorsaal bij compressie door vingers)
Andere fracturen bij kinderen jonger dan 1 jaar (die nog niet lopen / mobiel zijn)
Schedel fractuur bij Baby of Peuter
Multipele fracturen in verschillende stadia van genezing, multipele fracturen bij leeftijd < 18 maanden

Typische fracturen ten gevolgen van mishandeling zijn metafysaire hoekfracturen (bucket-handle of corner fractuur) aan de uiteinden van de grote pijnbeenderen. Dit zijn fracturen die ontstaan door schudden als microfracturen in de overgang epifyse-metafyse en een specifiek radiologisch beeld geven. Vaak worden ze ontdekt bij een volledig skelet onderzoek. Meest frequent komen ze voor in het distale femur en meest specifiek in de proximale tibia.

Brandwonden
Brandwonden met hoog risico zijn brandwonden op de rug, billen, genitalia, diepe dermale brandwonden, jonge kinderen (< 1 jr), afdrukken van voorwerpen.

Overige letsels
Subduraal of subarachnoïdaal hematoom, retinabloedingen, neurologisch letsel.

Pas op mishandeling niet te verwarren met fracturen ontstaan door osteogenesis imperfecta, osteopenie bij prematuren, Rachitis, osteomyelitis, demineralisatie bij invaliderende ziektes, ernstige koper deficiëntie en chronische nier of lever ziekten.

De arts en verpleegkundigen volgen alle stappen die nodig zijn om duidelijkheid te krijgen of er sprake is van kindermishandeling, wat daarvan de oorzaak is en hoe deze kan worden gestopt.

Een eerste hulpmiddel daarbij is het SPUTOVAMO-formulier en een volledig top-teen onderzoek.

SPUTOVAMO is een acroniem van onderwerpen die aan de orde komen bij de beschrijving van gevonden letsels. Hierbij worden er 9 vragen gesteld (allen beginnend met een W):

1. Welk Soort letsel(s)?

2. Welke Plaats (aangeven in de tekening)?

3. Welke zijn de Uiterlijke kenmerken?

4. Wanneer is het ongeluk gebeurd? Hoeveel Tijd geleden? …………..uur geleden

5. Wat was de Oorzaak van het ongeval?

6. Wie was de Veroorzaker van het ongeval?

7. Waren er Anderen bij aanwezig? Wie?

8. Welke Maatregelen werden genomen door de Ouders, opvoeders, anderen?

9. Welke Oude letsels zijn er te zien? 

10. Aanvullende vragen:

Als door het formulier een vermoeden ontstaat of wordt bevestigd, dan treedt de Meldcode inzake Kindermishandeling in werking. In deze meldcode staat stapsgewijs beschreven wat er moet gebeuren zodra u een vermoeden van kindermishandeling heeft. De meldcode geeft steun bij het herkennen van signalen, met wie te bespreken, hoe expertise ingeroepen kan worden voor overleg, wanner er melding gedaan moet worden. Dit is niet vrijblijvend, de stappen van de meldcode moeten doorlopen worden en het wijst zichzelf. Hij is online te vinden:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/meldcode of installeer de meldcode-app.

Vergeet niet te vragen of er thuis nog andere kinderen zijn.

Stap 1: Onderzoek
De arts die kindermishandeling vermoedt of vaststelt, verzamelt alle aanwijzingen die zijn vermoeden kunnen onderbouwen of ontkrachten en legt deze vast in het patiëntendossier. Bij oudersignalen doet de arts een Kindcheck. Een Kindcheck wordt uitgevoerd bij ouders/opvoedkundigen die in een lichamelijke of geestelijke conditie of in andere omstandigheden verkeren die een risico kunnen vormen voor de veiligheid of de ontwikkeling van de kinderen die van hen afhankelijk zijn.

Stap 2: Overleg met Veilig Thuis
Hoe met de situatie om te gaan? Beroepsgeheim? Hoe meer duidelijkheid te verkrijgen? Welke hulpverlening kan worden ingezet? Moet een melding worden gedaan? Dit overleg is dus nog geen melding en de casus blijft anoniem.
Laat eventueel eerst een collega meedenken of overleg met een gespecialiseerde arts / forensisch arts van het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).

Stap 3: Gesprek met ouders en/of kind
De arts bespreekt aanwijzingen en signalen van kindermishandeling met de ouders en/of kind, tenzij dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, als redelijkerwijs gevreesd moet worden dat de arts het kind daardoor uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. Besluit de arts zijn vermoeden niet met de ouders te bespreken, dan zoekt hij waar mogelijk naar een ander geschikt moment om de ouders alsnog in te lichten.

Stap 4: Zo nodig overleg met andere betrokken professionals (school, huisarts)
De arts kan – met toestemming – overleggen met andere bij het gezin betrokken hulpverleners of beroepskrachten als dat nodig is om zijn vermoeden van kindermishandeling te verifiëren. (Taxeren risico op kindermishandeling). Indien geen toestemming dan moet melding volgen.

Stap 5:
Is er sprake van Acuut gevaar: Direct melding Veilig Thuis (0800-2000) en Politie (112)
Geen Acuut gevaar: Organiseer en Monitor hulp of doe melding bij Veilig thuis. Dit kan ook in latere fase als hulp of monitoring faalt

Blijft het vermoeden bestaan na het overleg (stap 3 en 4) maar is de arts overtuigd dat hulpverlening op vrijwillige basis het risico voor het kind kan wegnemen, dan spant hij zich in om noodzakelijke hulp te verlenen of deze elders in gang te zetten. De arts monitort zelf de voortgang en effectiviteit van deze hulp of zorgt ervoor dat deze monitoring door een ander wordt uitgevoerd. Blijkt de mishandeling niet of niet volledig gestopt of zijn daar aanwijzingen voor, dan doet de arts alsnog een melding bij Veilig Thuis.

Veilig Thuis 0800-2000 Je doorverwezen naar een lokale dienst.
Politie 112
LECK 0900-4445444

NB: In contacten met politie/justitie bewaart de arts in beginsel zijn beroepsgeheim en beroept zich op zijn verschoningsrecht. Waarheidsvinding alleen is onvoldoende grond voor doorbreking van het beroepsgeheim.

Download de ‘meldcode app’ op je telefoon (app store en google play store)
Online: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/meldcode