Humerusschacht fractuur
Traumamechanisme
Bij jongeren meestal hoog energetisch letsel, bij ouderen laag energetisch letsel.
Klinische presentatie
Pijnlijke bovenarm met afwijkende stand. Zwelling, verkort, hematoom. Functio laesa. Neurovasculair onderzoek documenteren (n.radialis en zelden a. brachialis). Cave: motorische en sensibele functieverlies van de n.radialis waarbij klinisch dropping hand. Bij zenuwuitval altijd overleg met traumachirurg.
Aanvullend onderzoek
X-humerus (schouder en elleboog altijd zichtbaar) PA en lateraal. Indien verdenking intra-articulaire verloop proximaal / distaal overweeg CT-scan.
Classificatie volgens AO Type 12
Conservatieve behandeling
Indicatie:
Meeste gevallen waarbij sprake is van een gesloten, geïsoleerde fractuur wordt conservatief behandeld. Geaccepteerde alignment; 2-3 cm verkorting, tot 20° angulatie en tot 30° malrotatie.1
Therapie:
1ste week U-spalk gevolgd door Sarmientobrace tot aan klinisch vast. Consolidatieduur meestal 10 tot 12 weken, soms tot 16 weken.
Nabehandeling en controles:
1 week : X
2-3 weken: X, Sarmiento-brace, oefenen
6 weken : X, functie
12 weken : X, functie
Complicaties: n.radialis uitval, malunion, pseudo artrose/nonunion.
Wetenschappelijke onderbouwing Conservatief Vs Operatief
Conservatieve behandeling blijf de behandeling van voorkeur.1 Echter in een recente meta-analyse werden 2 RCT’s en 10 retrospectieve cohort studies onderzocht.2 Operatieve behandeling gaf een significant lagere kans op non-union (6.4% Vs 15.3%), neigt naar betere functionele uitkomst, en resulteerde in vergelijkbaar aantallen permanente n. radialis uitval. In een subanalyse van de twee RCT’s was de kans op non union niet meer significant lager. In een RCT, die na de meta-analyse is gepubliceerd, van 60 patiënten werd geen verschil gezien in non union- rate dan wel verschil in DASH score.3 Opgemerkt moet worden dat in alle RCT’s conservatieve behandeling alleen vergeleken werd met plaatfixatie.
Meeste gevallen waarbij sprake is van een gesloten, geïsoleerde fractuur wordt conservatief behandeld. Geaccepteerde alignment; 2-3 cm verkorting, tot 20° angulatie en tot 30° malrotatie.1
Therapie:
1ste week U-spalk gevolgd door Sarmientobrace tot aan klinisch vast. Consolidatieduur meestal 10 tot 12 weken, soms tot 16 weken.
Nabehandeling en controles:
1 week : X
2-3 weken: X, Sarmiento-brace, oefenen
6 weken : X, functie
12 weken : X, functie
Complicaties: n.radialis uitval, malunion, pseudo artrose/nonunion.
Wetenschappelijke onderbouwing Conservatief Vs Operatief
Conservatieve behandeling blijf de behandeling van voorkeur.1 Echter in een recente meta-analyse werden 2 RCT’s en 10 retrospectieve cohort studies onderzocht.2 Operatieve behandeling gaf een significant lagere kans op non-union (6.4% Vs 15.3%), neigt naar betere functionele uitkomst, en resulteerde in vergelijkbaar aantallen permanente n. radialis uitval. In een subanalyse van de twee RCT’s was de kans op non union niet meer significant lager. In een RCT, die na de meta-analyse is gepubliceerd, van 60 patiënten werd geen verschil gezien in non union- rate dan wel verschil in DASH score.3 Opgemerkt moet worden dat in alle RCT’s conservatieve behandeling alleen vergeleken werd met plaatfixatie.
Operatieve behandeling
Absolute indicaties:
1. Behoud van adequate alignment niet mogelijk (door fractuur patroon, non-compliance van patiënt)
2. Aanvullend letsel: vaatletsel of bilaterale humerusschacht fracturen. Ipsilaterale fractuur van de onderarm (floating elbow), schotwond, graad 2 en 3 gecompliceerde fracturen.
2. Fractuur kenmerken: verkorting meer dan 3cm, pathologische fracturen, uitbreiding fractuur naar intra articulair.
Relatieve indicaties:
polytrauma patiënten
Graad 1 gecompliceerde fractuur
Non compliance van patiënt
Obesitas en/of forse mammae
Dwarse fracturen type AO 12.A
Holstein Lewis fracturen (=distale humerus fractuur met grote risico op n.radialis letsel)
Therapie:
Oefenstabiele osteosynthese middels
- ORIF: cave uitgebreide wekedelen dissectie, periossale stripping, iatrogeen n. radialis letsel.
- MIPO: cave onvoldoende fractuur repositie en iatrogeen zenuw letsel.
- Intramedullaire pen antegraad; cave rotatorcuff letsel.
- Intramedullaire pen retrograad; cave iatrogeen fractuur supracondylair.
- Fixateur externe in geval van “damage control surgery”.
Nabehandeling en controles:
Direct postoperatief onbelast mobiliseren e.v.t. onder begeleiding van fysiotherapie
6 weken : X, functie, oefenen
Complicaties: nonunion/pseudarthrose, n.radialis uitval, infectie, stijfheid schouder.
1. Behoud van adequate alignment niet mogelijk (door fractuur patroon, non-compliance van patiënt)
2. Aanvullend letsel: vaatletsel of bilaterale humerusschacht fracturen. Ipsilaterale fractuur van de onderarm (floating elbow), schotwond, graad 2 en 3 gecompliceerde fracturen.
2. Fractuur kenmerken: verkorting meer dan 3cm, pathologische fracturen, uitbreiding fractuur naar intra articulair.
Relatieve indicaties:
polytrauma patiënten
Graad 1 gecompliceerde fractuur
Non compliance van patiënt
Obesitas en/of forse mammae
Dwarse fracturen type AO 12.A
Holstein Lewis fracturen (=distale humerus fractuur met grote risico op n.radialis letsel)
Therapie:
Oefenstabiele osteosynthese middels
- ORIF: cave uitgebreide wekedelen dissectie, periossale stripping, iatrogeen n. radialis letsel.
- MIPO: cave onvoldoende fractuur repositie en iatrogeen zenuw letsel.
- Intramedullaire pen antegraad; cave rotatorcuff letsel.
- Intramedullaire pen retrograad; cave iatrogeen fractuur supracondylair.
- Fixateur externe in geval van “damage control surgery”.
Nabehandeling en controles:
Direct postoperatief onbelast mobiliseren e.v.t. onder begeleiding van fysiotherapie
6 weken : X, functie, oefenen
Complicaties: nonunion/pseudarthrose, n.radialis uitval, infectie, stijfheid schouder.
Wetenschappelijke onderbouwing verschillende operatieve technieken
Wetenschappelijke onderbouwing verschillende operatieve technieken
Verschillende meta-analyes zijn verricht,4-7 waarbij verschil in procedure gerelateerde complicaties werden gevonden (zoals meer schouderklachten bij intramedulaire fixatie en meer radialis letsel bij open plaat fixatie). Echter werden geen evidente verschillen gevonden in non-union rate, infectie, re-interventie en functionele uitkomst vastgesteld.
– MIPO vs ORIF: Geen verschil in kans op non-union.4,6,7 Geen verschil in functie4. Bij MIPO minder kans op complicaties4, incl n radialis letsel.4,6,7
– MIPO vs Antegrade intramedulaire pen: Geen verschil in kans op non-union4,6,7, of mogelijk een lagere kans in geval van MIPO5 . Vergelijkbare functie in schouder en elleboog5, of mogelijk een betere functie/minder impingement klachten in geval van MIPO.4,7 Geen verschil in n. radialis letsel/uitval.6,7
– ORIF vs Antegrade intramedulaire pen: Geen verschil in kans op non-union.5,7 Meer kans op infectie bij ORIF.5 Betere functie / minder impingement in geval van ORIF.5,7
Uitval van de n. radialis
Letsel van de n. radialis 10-13% bij gesloten fracturen1,8,9 en tot 22% bij open fracturen.9
Zenuwexploratie alleen bij volledige uitval in combinatie met een open fractuur, onvoldoende repositie te verkrijgen met gesloten reductie of bijkomend vasculair letsel.10-12 Bij gesloten fracturen is een afwachtend beleid te rechtvaardigen, ook in geval van secundaire uitval.8 Bij geen verbetering na 4 maanden is verdere analyse (EMG) of exploratie te overwegen.1 Geadviseerd wordt om een Cock-up spalk aan te meten ter voorkomen van contracturen.
Wetenschappelijke onderbouwing letsel n. radialis
Wetenschappelijke onderbouwing letsel n. radialis
In geval van gesloten fracturen geeft met name een fractuur in het distale 1/3 deel of een spiraal/transverse fractuur een verhoogde kans.8,9 Geen verschil in herstel in geval van operatieve behandeling met n radialis vrijleggen (98%) VS een conservatieve fractuur behandeling (91%).8 Echter operatieve behandeling geeft wel een significant hogere kans op secundaire uitval (4% vs 0.4%).8Ook in geval van secundaire uitval bij gesloten letsel herstelt 94% spontaan.8 Echter moet een kanttekening geplaatst worden bij deze cijfers omdat er geen onderscheid is gemaakt tussen mate van uitval. Bij volledige uitval van de n. radialis bij een gesloten fractuur liet een retrospectieve studie onder 25 patiënten een herstel zien van 13/25 (52%) zonder interventie.13 Bij 2/25 patiënten werd na een initiële wachtperiode van 4 maanden een volledige transsectie gezien bij exploratie en bij 10/12 werd geen letsel waar genomen bij exploratie en herstelde uiteindelijk alsnog spontaan.
Echter in een andere systematische review waarbij geen onderscheid gemaakt wordt tussen open of gesloten fracturen of mate van uitval, wordt vroegtijdige exploratie en herstel geadviseerd. Omdat met een expectatief beleid maar sprake was bij 77% van herstel, in geval van vroegtijdige exploratie 8wk van 73%. Ook omdat er in geval van exploratie bij ruim 1/3 letsel werd gevonden (10,5% geincarcereerd zenuw, 26.8% transsectie)
Referenties
Referenties
- Garnavos C. Humeral Shaft Fractures. Rockwood and Green’s Fracture in Adults 9th edition2019.
- van de Wall BJM, Ochen Y, Beeres FJP, et al. Conservative vs. operative treatment for humeral shaft fractures: a meta-analysis and systematic review of randomized clinical trials and observational studies. J Shoulder Elbow Surg. 2020.
- Hosseini Khameneh SM, Abbasian M, Abrishamkarzadeh H, et al. Humeral shaft fracture: a randomized controlled trial of nonoperative versus operative management (plate fixation). Orthop Res Rev. 2019;11:141-147.
- Hu X, Xu S, Lu H, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis vs conventional fixation techniques for surgically treated humeral shaft fractures: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2016;11(1):59.
- Wen H, Zhu S, Li C, Chen Z, Yang H, Xu Y. Antegrade intramedullary nail versus plate fixation in the treatment of humeral shaft fractures: An update meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(46):e17952.
- Zhang Q, Sun N, Huang Q, Zhu S, Wu X. Minimally Invasive Plating Osteosynthesis in the Treatment of Humeral Shaft Fractures: A Meta-Analysis. J Invest Surg. 2017;30(2):133-142.
- Zhao JG, Wang J, Meng XH, Zeng XT, Kan SL. Surgical interventions to treat humerus shaft fractures: A network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2017;12(3):e0173634.
- Hendrickx LAM, Hilgersom NFJ, Alkaduhimi H, Doornberg JN, van den Bekerom MPJ. Radial nerve palsy associated with closed humeral shaft fractures: a systematic review of 1758 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2020.
- Ilyas AM, Mangan JJ, Graham J. Radial Nerve Palsy Recovery With Fractures of the Humerus: An Updated Systematic Review. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(6):e263-e26
- Chang G, Ilyas AM. Radial Nerve Palsy After Humeral Shaft Fractures: The Case for Early Exploration and a New Classification to Guide Treatment and Prognosis. Hand Clin. 2018;34(1):105-112.
- Rocchi M, Tarallo L, Mugnai R, Adani R. Humerus shaft fracture complicated by radial nerve palsy: Is surgical exploration necessary? Musculoskelet Surg. 2016;100(Suppl 1):53-60.
- Ljungquist KL, Martineau P, Allan C. Radial nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015;40(1):166-172.
- Korompilias AV, Lykissas MG, Kostas-Agnantis IP, Vekris MD, Soucacos PN, Beris AE. Approach to radial nerve palsy caused by humerus shaft fracture: is primary exploration necessary? Injury. 2013;44(3):323-326.