Crurisfractuur

Traumamechanisme

Onderverdeling in hoog en laag energetische letsels.
Type fractuur wordt onder andere bepaald door de aard van het trauma.
Cave: gecompliceerde fractuur met/zonder begeleidende neurovasculaire letsels. Compartiment syndroom (zie hoofdstuk complicaties), ernstig gesloten weke delen letsel (crush / deglovement).

Klinische presentatie

Pijn, niet kunnen belasten, zwelling, hematoom, evt. standsafwijking,  open fractuur.
Cave neurovasculaire letsels. Cave compartiment syndroom., ernstig gesloten weke delen letsel

Aanvullend onderzoek

X onderbeen: AP en lateraal
X knie en X enkel.
CT onderbeen bij vermoeden intra-articulaire betrokkenheid overwegen
CT angio overwegen bij vermoeden vasculair letsel.

Classificatie

Volgens AO Type 42, A, B, C (https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft)
Afbeelding3.png
Bron: AO/OTA Fracture and dislocation classification compendium 2018 (https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_docs/AOOTA%20Classification%20Compendium%202018.pdf)

Classificatie van open fracturen volgens Gustilo en Andersen:
Afbeelding4.png

Afbeelding5.png
Bron: AO Website via https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/metacarpals/further-reading/principles-of-management-of-open-fractures en landelijke richtlijn “Open onderbeenfractuur” (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/open_onderbeenfractuur/startpagina_-_open_onderbeenfractuur.html

Classificatie van gesloten fracturen volgens Tscherne:
Graad 0 - onbetekenend weke delen letsel, indirect traumamechanisme
Graad 1 - schaafwond of huidcontusie door druk van binnen uit
Graad 2 - diepe gecontamineerde schaafwond, huid en spiercontusie door direct trauma, communitieve fractuur door direct geweld
Graad 3 - uitgebreide contusie van huid, subcutaan decollement
Afbeelding6.jpg
Bron: Contemporary Surgical Management of Fractures & Complications (Asif Ilyas, Saqib Rehman)

Conservatieve behandeling

Indicatie:
Niet gedisloceerde, stabiele crurisfracturen

Therapie:
Bovenbeengips (lichte flexie in de knie en voet in neutrale stand) voor 2 weken. Hierna, indien voldoende pijnvrij en voldoende stabiliteit over op onderbeens(loop)gips dan wel Sarmientobrace. Thrombose profylaxe volgens lokale richtlijn.

Nabehandeling en controles:

  • 1 – 2 weken:
    • X, gipswissel, evt. onderbeens(loop)gips
  • 4 weken:
    • X, evt gips af en brace aan
  • 8 wk:
    • X, evt gips af en brace aan
  • 3 maanden:
    • Functie

Complicaties:
secundaire standsafwijking (angulatie en/of rotatie), kuitatrofie, delayed union, non-union, DVT, drukulcus.

Operatieve behandeling

Indicatie:
Gedisloceerde fracturen, comminutieve fracturen, open fracturen. Polytrauma.
Compartiment syndroom of neurovasculair letsels, ernstig weke delen letsel.

Therapie:
Keuze van implantaat is afhankelijk van type fractuur en expertise traumachirurg. De behandeling kan zijn een intramedullaire pen, plaatosteosynthese, fixateur externe (meestal tijdelijk). Fasciotomie laagdrempelig uitvoeren. Instabiele polytraumatisees of ernstig weke delen letsel: fixateur externe

Open fracturen

Volg de landelijke richtlijn “Open onderbeenfractuur” (klik hier om naar de richtlijn te gaan), waarbij op de Spoedeisende Hulp samenvattend moet worden gelet op de volgende aspecten:

  • Maak lichtfoto’s van de letsels zodat de tijdelijke bedekking niet steeds open gemaakt hoeft te worden (met aandacht voor privacy van de patiënt).
  • Beoordeel de wond, vasculaire status en het zenuwletsel en classificeer het letsel volgens de classificatie van Gustilo en Andersen.
  • Beoordeel en beschrijf de mate van contaminatie en uitgebreidheid van weke delen letsels.
  • Beoordeel bij herhaling de neurovasculaire status met daarbij aandacht voor ontwikkelen van een compartimentsyndroom of vasculair acuut bedreigd been.
  • Vermijd het afnemen van wondkweken op de spoedeisende hulp.
  • Verricht een röntgenopname in twee richtingen (AP en lateraal) inclusief proximaal en distaal gewricht.
  • Verricht in het geval van intacte perifere pulsaties alleen diagnostiek middels CT-angiografie op indicatie (klinische verdenking of preoperatieve work-up).
  • Verricht een chirurgische exploratie en shunting in geval van een traumatisch acuut bedreigd been, ten einde de acute ischaemie tijd tot een minimum te beperken. De locatie van de vasculaire schade kan aan de hand van conventionele röntgendiagnostiek en het niveau van het traumagebied vrij nauwkeurig worden bepaald.
  • Verwijder makkelijk weg te halen contaminatie en laat perforerende objecten (kabels, metaal-glas scherven) op de SEH-afdeling in situ.
  • Spoelen van de wond dient nadrukkelijk niet op de SEH plaats te vinden.
  • Bedek wonden met in NaCl-oplossing gedrenkte steriele doeken
  • Breng gedisloceerde fracturen in lijn en leg een spalk aan.
  • Dien zo vroeg als mogelijk iv antibiotica en tetanusvaccinatie toe volgens een regionale richtlijn.
  • Start zo snel mogelijk met pijnbestrijding volgens lokale richtlijn of richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen.

Nabehandeling en controles

Belastbaarheid afhankelijk van fractuurtype.

  • Enkelvoudige fracturen belasten op geleide van de pijn
  • Comminutieve fracturen  volgens permissive weight bearing
  • 2 weken:
    • X alleen op indicatie, functie
  • 6 weken:
    • X, functie, belasten zo mogelijk verder uitbreiden
  • 3, 6, 12 maanden
    • X, functie

Consolidatieduur

Afhankelijk van type trauma, type fractuur (comminutie, wel/niet open, weke delen letsel), en type patiënt. Minimaal 3 maanden, met uitloop richting 6 a 9 maanden in geval van comminutieve en/of gecompliceerde fractuur.

Complicaties

Compartimentsyndroom: indien er sprake is van progressieve pijn ondanks pijnstilling, elevatie en immobilisatie, ontstaan van sensibiliteitsstoornissen en veel pijn bij passief en actief bewegen moet gedacht worden aan een compartimentsyndroom. Bij een comateuze patiënt moet drukmeting worden overwogen. Voorts rotatie en angulatie afwijkingen, geïnfecteerde osteosynthese, knieklachten bij intredeplaats pen, delayed union, non-union, malunion, infectie, vet-embolie, zenuwletsels, secundaire disclocatie.