Cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom fracturen

Algemeen
  1. Voor de behandeling van wervelfracturen zijn afspraken in lokale ziekenhuizen leidend. Uitgangspunt hierbij is dat de specialist die bekwaam en daarmee bevoegd is de behandeling op zich neemt.
  2. Bij alle thoracolumbale wervelfracturen of verdenking daarop wordt, afhankelijk van lokale afspraken en na overleg met de traumachirurg,  de dienstdoende orthopaedisch assistent/ chirurg geconsulteerd in een vroege fase. Bij alle cervicale wervelfracturen of verdenking daarop wordt altijd de, indien beschikbaar, dienstdoende neurochirurg geconsulteerd in een vroege fase.
  3. De chirurgen, orthopaeden en neurochirurgen hebben onderling afspraken gemaakt over wie de hoofdbehandelaar wordt voor een wervelfractuur (afhankelijk van het type en de anatomische lokalisatie hiervan). Voor fracturen of instabiliteit van de cervicale wervelkolom, alsmede bij neurologische uitval, is de neurochirurg het eerste aanspreekpunt. Bij fracturen van de thoracale/lumbale wervelkolom zonder neurologische afwijkingen (in de zin van motorische uitval) is de orthopaedisch chirurg het eerste aanspreekpunt. De behandeling wordt in onderling overleg uitgevoerd, hetzij gezamenlijk hetzij door één van beiden, afhankelijk van beschikbaarheid van operateur en operatiekamer faciliteit.
  4. Iedere comateuze patiënt wordt verdacht van een (cervicaal) wervelletsel tot het tegendeel bewezen is.
  5. Voer altijd een oriënterend neurologisch onderzoek uit (EMV, pupillen + corneareflex, motoriek armen en benen, voetzoolreflex). Bij enige verdenking van neurologische stoornissen wordt de neuroloog geconsulteerd, indien aanwezig. Bij EMV < 8 ook een neurochirurg in consult.  Registreer tijdstip bij herhaalde beoordeling.
  6. Gebruik voor de opvang van thoracolumbale wervel fracturen de TLICS (“Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score’) richtlijn (zie verder).
  7. Als na aangetoond letsel van de wervelkolom, de backboard en stiffneck verwijderd worden om de patiënt te positioneren in bed of op de OK-tafel, moet dit overtillen gebeuren met minimaal 4 personen om de gehele wervelkolom te stabiliseren.
  8. Als een patiënt met een wervelkolom fractuur orale anticoagulantia gebruikt, wordt meteen de stollingsstatus bepaald (INR), in overleg met de behandelaar bij een INR >2,0 zo snel mogelijk gecoupeerd met 4-factoren concentraat.
  9. De toediening van methylprednisolon bij acute ruggemerg letsels wordt  in multipele level 1 onderzoeken afgeraden wegens onvoldoende klinische effecten, maar wel significante bijwerkingen. Alle onderzoeken geven aan dit zeker niet te geven bij penetrerende letsels.
  10. Bij enige radiologische twijfel over een wervelfractuur: CT laten uitvoeren in overleg met de supervisoren.
  11. Bij aangetoonde wervelfractuur op enig niveau bij significant trauma, dient laagdrempelig de gehele wervelkolom afgebeeld te worden.
  12. Bij Bechterew patiënten dient de volledige wervelkolom op CT gevisualiseerd te worden bij trauma.
  13. Bij plexusletsel: neuroloog en neurochirurg informeren.
  14. De stabiliteit van de wervelkolom wordt bepaald door drie kolommen:
  • de anteriore kolom: bestaande uit ligamentum longitudinale anterius en het voorste gedeelte van het wervellichaam,
  • de middenkolom: bestaande uit het achterste gedeelte van het wervellichaam en het ligamentum longitudinale posterios,
  • de posteriore kolom: bestaande uit de wervelbogen, processus spinozi, ligamentum flavum, intraspinale en supraspinale
Classificatie TLIC
Schermafbeelding 2019-11-14 om 09.12.28.png
Beeldvorming

Op indicatie: CCR, Nexus, ATLS
Schermafbeelding 2019-11-14 om 09.15.13.png

The NEXUS low-risk criteria:
X-CWK is geïndiceerd na een trauma tenzij ze voldoen aan alle onstaande criteria:

  • Geen posterieure middenlijn CWK gevoeligheid
  • Geen intoxicatie
  • Normale alertheid
  • Geen focale neurologische afwijkingen
  • Geen afleidende geassocieerde letsels
  1. X-CWK + dens bij elke multitraumapatiënt (ook low energie!)
  2. X-T/LWK zijdelings
  3. CT-scan brein + cwk (in overleg met chirurg/orthopaedisch chirurg/neurochirurg)
  4. MRI (in overleg met neuroloog/orthopaedisch chirurg/neurochirurg)

X-CWK
Let bij het conventionele röntgenonderzoek van de CWK (een AP, lateraal en een densopname) op de volgende aandachtspunten:

  1. 7 cervicale wervels zijn afgebeeld;
  2. weke delen configuratie;
  3. fractuur/luxatie/verhaking, de ‘vier lijnen’;
  4. dens integriteit (dens opname kan niet gemaakt worden met halskraag om);
  5. flexie-deflexie foto’s alleen op indicatie bij wakkere patiënt, na primary survey.

Als er een indicatie voor CT is, dan X-CWK beperken of nalaten en fixatie omlaten.
Als de patiënt alert is en geen klachten in de CWK regio heeft, is er geen indicatie voor een X-CWK, mits er geen afleidend letsel is.

X-T/LWK
Let bij het conventionele röntgenonderzoek van de T/LWK, bestaande uit AP en laterale opnamen, op de volgende aandachtspunten:

  1. fractuur;
  2. translatie (luxatie);
  3. alignement (verhaking, kyphose).

CT-scan/MRI

  1. X-TLWK na adequaat trauma, criteria voor CT (< 6uur):
  • Wig # >10° Translatie.
  • Malalignment (kyphose >10° , scoliose >10°).
  1. Bij spontane osteoporotische # op SEH geen CT of MRI.
  2. Beoordeel instabiliteit op CT:
    1. > 2 kolommen (met # dislocatie in posterior wall);
    2. distractie # (Chance #);
    3. Translatie wervels.
  3. Instabiel op CT en is evaluatie van posterieure ligamenten complex (PLC) gewenst; dan voor thoracolumbale #  MRI binnen 12 uur.
  4. Neurologische stoornissen: spoed-MRI.
Therapie

Met het puntensysteem van de TLICS, aan de hand van morfologie van de fractuur, structuur van het posterieure ligamentaire complex en neurologische uitval wordt de indicatie gesteld voor conservatieve of operatieve behandeling.