Calcaneus fractuur

Traumamechanisme

Hoog-energetisch, val van grote hoogte hetgeen gepaard gaat met multipele letsels (10% heeft tevens lumbale wervelfracturen of bilaterale calcaneus fractuur). Let op laag-energetisch letsel bij kwetsbare patiënten (ouderen, diabetes).

Klinische presentatie

Pijn, onbelastbare voet. Zwelling en evt. hematoom (m.n. plantair hematoom erg verdacht). Aandacht voor weke delen en neurovasculaire status van de voet (met name kan bij tongue-type fracturen de huid van de hiel bedreigd zijn).

Aanvullend onderzoek

X calcaneus (lateraal, axiaal/Harris view), CT-voet, X-LWK

X voet lateraal: (Zie foto)

  • Hoek van Böhler: normaal 25°-40°, een afname in de hoek is verdacht voor fracturen
    • 1e  lijn: bovenste rand tuberositas posterior calcaneus naar apex achterste deel articulus subtalaris
    • 2e  lijn: apex achterste deel articulus subtalaris naar processus anterior van de calcaneus
  • Critical angle of Gissane: 100°-130°, een toename in de hoek is verdacht voor fracturen
    • 1e lijn langs bovenste aspect van posterior facet
    • 2e lijn langs bovenste aspect van anterior facet

Schermafbeelding 2019-11-03 om 10.47.16.png

Classificaties

Op basis van locatie van de fractuur (AO-classificatie):

  • Type A: Extraarticulaire fractuur
    • Meestal avulsiefracturen
    • Processus anterior, sustentaculum tali, tuber calcaneii
  • Type B: Partieel intraarticulair (bv. tongue type fractuur)
  • Type C: Intraarticulaire fractuur

Afbeelding1.jpg

Sanders classificatie

Dit betreft een CT classificatie (versimpelde weergave) van intra-articulaire fracturen:

– Type I: Alle (intra-articulaire fracturen) <2mm dislocatie
– Type II: 1 primaire fractuurlijn door posterieure facet met dislocatie ≥ 2 mm
– Type III: 2 primaire fractuurlijnen door posterieure facet met dislocatie ≥ 2 mm
– Type IV: 3 of meer primaire fractuurlijnen met ≥2mm intraarticulaire dislocatie (ernstig comminutief)

NB. Typen II  en III worden nog onderverdeeld naar gelang de locatie van de fractuurlijn (A Lateraal, B centraal of  C Mediaal)

Afbeelding2.jpg

Conservatieve behandeling

Indicatie:

  • extra-articulaire fracturen met geringe tot geen dislocatie
  • intra-articulaire fracturen met geringe (<2 mm) tot geen dislocatie, Sanders type 1
  • oudere of niet-coöperatieve patiënten
  • Relatief: roken, DM, middelenmisbruik, psychiatrie

Therapie:
Been hoog houden en minimaal 6 weken gips, onbelast. Overweeg vroegtijdige belasting bij stabiele fracturen, eventueel beschermd.

Nabehandeling en controles:
Naar wens van de behandelaar

Complicaties:
Mal-union, non-union (zeldzaam), verminderde functie onderste spronggewricht, artrose onderste spronggewricht of cc gewricht, pes planus of planovalgus waarvoor steunzool of confectieschoen noodzakelijk is, pijn bij belasten m.n. bij lopen op ongelijk terrein, chronische pijn. Lateraal impingement peroneus pezen.

Operatieve behandeling

Indicatie:

  • extra-articulaire fracturen met dislocatie (CAVE acute operatie indicatie huidbedreiging bij tongue-type fracturen)
  • intra-articulaire fracturen met dislocatie, Sanders 2-4

Operatieve mogelijkheden:

  • Doel is herstellen van breedte en hoogte van de calcaneus en het gewrichtsoppervlak (m.n. subtalaire gewricht)
  • In principe uitgesteld na +/- 7 dagen indien zwelling is afgenomen en ‘wrinkle-sign’ aanwezig
  • Een tonguetype fractuur met bedreigde weke delen is een indicatie voor een spoedoperatie
  • Plaatosteosynthese middels minimaal invasieve (bv. sinus tarsi) benadering of extensile lateral benadering
  • Percutane schroefosteosynthese
  • Primaire arthrodese

Oefenstabiel:
Been hooghouden. Gips en belastbaarheid naar inzicht van operateur.

Nabehandeling en controles:
2 weken: wondcontrole
6 weken: X
3, 6 en 12 maanden: X, functie
Geen indicatie voor standaard postoperatief CT scan.

Complicaties:
Mal-union, non-union, wondinfectie, nabloeding, verminderde functie onderste spronggewricht, artrose onderste spronggewricht of cc gewricht, pes planus of planovalgus waarvoor steunzool of confectieschoen noodzakelijk is,
pijn bij belasten m.n. bij lopen op ongelijk terrein, chronische pijn. Lateral impingement peroneus pezen, neuralgie n.suralis.