Definitie

De bekkenring bestaat uit twee bogen:

• Posterieure boog: (achter het acetabulum) bestaat uit het sacrum, SI-gewrichten, ligamenten en posterieure ilium
• Anterieure boog: (voor het acetabulum) bestaat uit ramus superior, inferior en de symfysis pubis.

Hoog-energetisch trauma waarbij compressie op het bekken optreedt in anterieur-posterieure (APC) richting (open boek fractuur), in laterale richting (LC), of axiale richting (vertical shear). Uitzondering zijn bekkenfracturen bij oudere patiënten, welke ook na een laag energetisch letsel kunnen ontstaan.

Voornamelijk pijn over os pubis en ter plaatse van het SI-gewricht en de rug, maar kan over gehele bekken optreden. Symptomen van hemorrhagische shock kunnen bij alle type fracturen voorkomen, maar komen voornamelijk voor bij AP compressieletsels en bij een vertical shear.

Lichamelijk onderzoek:
De positie van het bekken en benen, evt aanwezigheid beenlengteverschil en neurovasculair onderzoek staan op de voorgrond. Testen van stabiliteit is niet zinvol. Bij verdenking instabiel bekken moet een bekkenbinder omgedaan worden.

Vasculair:

• Bij gedisloceerde fracturen kan er meer dan 2 liter inwendig bloedverlies optreden → let op tekenen van hemorrhagische shock
• Massaal bloedverlies kan gerelateerd zijn aan het letsel zelf (gedisloceerde fractuur, vaatletsel), de gevolgen van het letsel (acidose, hypothermie, consumptie coagulopathie) en patient-gerelateerde factoren (co-morbiditeit, bloedverdunners zo nodig couperen)
• Vaatletsel bij bekkenfractuur: bij hemodynamisch instabiele patienten is er vrijwel altijd sprake van veneuze bloeding (veneuze presacrale plexus), bij 10-60% daarnaast ook arteriele bloeding (uit (zijtakken van) de a.iIliaca interna of a.lumbalis
  • 50% kan worden gestabiliseerd dmv transfusie
  • 50% heeft interventienodig

Urogenitaal/gastrointestinaal:

• Urethra/blaas letsel → niet routinematig katheteriseren. Let op symptomen: bloed uit meatus externe, haematomen en/of huidlaceraties van perineum. Bij sterk vermoeden of bewezen letsel suprapubische catheter plaatsen en uroloog verwittigen.
• Verricht altijd een rectaal toucher bij een patiënt met een bekkenfractuur. De prostaat is bij volledige urethraruptuur bij de man niet meer palpabel (= high riding prostate). Ook letsels van de rectumwand kunnen zo gediagnosticeerd worden.
• Bij vrouwen op indicatie (bloedverlies, hoog energetisch trauma, fors gedisloceerde fractuur) vaginaal toucher verrichten (evt. bimanueel) om open fracturen uit te sluiten.

Neurologisch:

• Plexus lumbosacralis laesie → neurologische uitval. Klinische presentatie is mede afhankelijk van lokalisatie van de fracturen/letsel.

Weke delen:

• Morel Lavallée laesies
  • Het bekken is omgeven door spieren, fascie, subcutis en huid. Door impact bij trauma kan subcutis losscheuren van fascie waarbij een subcutaan hematoom ontstaat. De klassieke locatie is ter hoogte van het trochantercomplex (de Morel Lavallée laesie).
  • Acute behandeling bestaat uit drainage en externe compressie, bij open letsel ontvetten van de huid
• Open bekkenfracturen: Hoge mortaliteit, alleen bij hoog-energetisch trauma
  • Letsel van weke delen rondom bekken, bekkenbodem, urethra, vagina, blaas en rectum mogelijk.
  • De behandeling bestaat in de eerste fase uit damage control surgery: bloedingscontrole (packen van het bekken, coilen van bloedingen),  chirurgische stabilisatie middels externe fixatie, radicaal debridement van necrotisch en gecontamineerd weefsel en deviatie van de feces- en urinestroom.
  • Definitieve behandeling in latere, stabiele fase.

Röntgenonderzoek; een AP X-bekken en echo FAST zijn onderdeel van de primary survey volgens ATLS. Naar aanleiding van afwijkingen bij deze onderzoeken, of bij twijfel dient laagdrempelig een CT verricht te worden. Het type CT is afhankelijk van de indicatie; blanco indien het puur ossaal letsel betreft, maar bij (verdenking op) weke delen en/of vasculair letsel dient een CT gemaakt te worden met intraveneuze contrasttoediening.

Een CT-scan dient de behandeling nooit te vertragen, bij hemodynamisch instabiele patiënten moet altijd de afweging gemaakt worden of er tijd is voor aanvullende diagnostiek.

Een retrograad urethrogram wordt gemaakt bij verdenking op urethraruptuur. Een late contrastfase op CT kan ook bijdragend zijn aan het diagnosticeren van een urethraletsel.

Bron: radiopedia

Indicatie:
stabiele en niet of minimaal gedisloceerde fracturen.

• Therapie: belast mobiliseren, op geleide van de klachten, met hulpmiddelen, goede pijnstilling, tromboseprofylaxe. Tromboseprofylaxe gedurende de periode dat patiënt niet volledig mobiel is (minimaal 6 weken)

Nabehandeling en controles:

• 1 week (met röntgenonderzoek)
• 6-8 weken (met röntgenonderzoek en functie onderzoek)
• 12 weken (met röntgenonderzoek en functie onderzoek)

Complicaties:
secundaire dislocatie, pseudo-artrose, DVT/LE, hernia inguinalis.

Indicatie:

• Gedisloceerde of instabiele fracturen
• Hemorrhagische shock bij bekkenfractuur
• Open bekkenfractuur

Therapie:

• Bij hemorrhagische shock: snelle stabilisatie bekken op shock-room met pelvic binder of C-clamp en resuscitatie. Afhankelijk van hemody­namische status:
  • Hemodynamisch gestabiliseerd (fluid responsive patienten), arteriële blush op CT en geen andere operatie indicatie: overweeg angiografie en embolisatie.
  • Hemodynamisch instabiel (non responder) of andere operatie indicatie: damage control surgery dmv packen kleine bekken. Bekkenbinder of-clamp kan vervangen of aangevuld worden met externe fixateur. Na OK alsnog CTa en aanvullende coiling z.n.
• Definitieve fixatie gebeurt meestal na een aantal dagen en in de regel d.m.v. plaat en/of schroeffixatie anterieur en/of schroeffixatie aan de dorsale zijde.
• Overweeg een deviërend colostoma bij uitgebreide weke delen letsels

Nabehandeling en controles:

• Tromboseprofylaxe gedurende de periode dat patiënt niet volledig mobiel is (minimaal 6 weken)
• Belasten op geleide van de klachten, evt. aantal weken onbelast aan geopereerde zijde, asymmetrische belasting voorkomen.
• Controles na:
  • 2 weken (röntgenonderzoek)
  • 6 weken (röntgenonderzoek en functie)
  • 12 weken (röntgenonderzoek en functie)

Complicaties:
Hemorrhagie, wondinfectie, letsel plexus lumbosacralis, letsel a/v/n.femoralis, blaasperforatie, wortelletsel L5/S1 bij SI-schroef­fixatie posterieur, letsel n. fem. cut. lateralis, pseudo-arthose, infectie, OSM irritatie, iatrogene letsels,  DVT/LE, non-en malunion, beenlengte verschil, functie beperking.