Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie logo

Achillespees ruptuur

Traumamechanisme

Ontstaat door excentrische (tijdens verlengen spier, naar achteren uitstappen) contractie, typische veertigers blessure, knapje horen/voelen, gevoel dat iemand op hiel trapt. Systemische aandoeningen zoals jicht, hyperparathyroidisme of medicijn gebruik kunnen ook rupturen veroorzaken.

Klinische presentatie

Denk bij acute pijn in de achillespees, het voelen van een knappend gevoel in de achillespees en verlies van functie van de kuitspier aan een achillespeesruptuur.

Gebruik de Thompson test, aangevuld met het palperen van een delle, bij de verdenking op een acute achillespeesruptuur.

Voor de Thompson test leg je patient op de buik en til je beide onderbenen iets op. Door in de kuit te knijpen moet de voet strekken. Beweegt de voet niet dan is de test positief en is er een achillespeesruptuur.

Voor het palperen van de delle: met patient in buiklig  glij met je vinger in de lengterichting over de achillespees, op de plek van de ruptuur voel je dan een defect.

Aanvullend onderzoek

Laat aanvullend onderzoek achterwege bij een positieve Thompson test in combinatie met aanwezigheid van een delle bij palpatie.

Overweeg aanvullend onderzoek bij een anamnese die past bij een acute achillespeesruptuur waarbij de Thompson test negatief is en/of er geen delle kan worden gepalpeerd. Echografie is het onderzoek van keuze. 

Volledig vs. partieel: een ruptuur met delle en positieve Thompson test is volledig.

Conservatieve behandeling

Indicatie: er is geen wetenschappelijk bewijs voor of tegen conservatieve of operatieve therapie bij acute rupturen en re-rupturen. Goede informatie en gedeelde besluitvorming met de patiënt zijn hierin leidend.

Therapie: 

er zijn meerdere methoden variërende van 6 weken gips tot vroege dynamische belasting.

Bespreek samen met de patiënt met een acute achillespeesruptuur de verschillende mogelijkheden, voor- en nadelen, zoals:

  • Chirurgische complicaties (de geschatte kans op infectie is ongeveer 3%, en de geschatte kans op nervus suralis schade is minder dan 1%) *
  • Re-rupturen (de geschatte range ligt tussen de 2% en 4% na operatieve behandeling en tussen de 4% en 10% na conservatieve behandeling) *

Overweeg daarbij de patiënt met een acute achillespeesruptuur in opzet conservatief te behandelen.

 

Overweeg een operatieve behandeling bij patiënten met een verhoogde kans op een re-ruptuur (met name competitieve sporters of mensen met fysiek zwaar werk).

 

Overweeg patiënten zoveel mogelijk conservatief te behandelen wanneer ze een verhoogde kans hebben op complicaties (roken, perifeer vaatlijden of diabetes).

 

* Lees voor de nuance betreffende deze percentages de overwegingen in de richtlijn.

 

Zie "revalidatie" (onderaan) voor de vormen van conservatieve behandeling en postoperatieve nabehandeling.

Operatieve behandeling

Bespreek samen met de patiënt met een acute achillespeesruptuur de verschillende mogelijkheden, voor- en nadelen, zoals:

  • Chirurgische complicaties (de geschatte kans op infectie is ongeveer 3%, en de geschatte kans op nervus suralis schade is minder dan 1%) *
  • Re-rupturen (de geschatte range ligt tussen de 2% en 4% na operatieve behandeling en tussen de 4% en 10% na conservatieve behandeling) *

Overweeg daarbij de patiënt met een acute achillespeesruptuur in opzet conservatief te behandelen.

 

Overweeg een operatieve behandeling bij patiënten met een verhoogde kans op een re-ruptuur (met name competitieve sporters of mensen met fysiek zwaar werk).

 

Overweeg patiënten zoveel mogelijk conservatief te behandelen wanneer ze een verhoogde kans hebben op complicaties (roken, perifeer vaatlijden of diabetes).

 

* Lees voor de nuance betreffende deze percentages de overwegingen in de richtlijn.

 

Er is geen doorslaggevend wetenschappelijk bewijs voor de beste operatieve behandeling. De keuze van de techniek hangt dus af van de ervaring van de behandelaar en de voorkeur van de patiënt.

Communiceer met de patiënt de beschikbare opties, de voor- en nadelen van de gebruikte techniek en het bijpassende complicatieprofiel.

Gebruik de operatieve techniek (minimaal invasief of open techniek) waarin bekwaamheid en kennis is opgebouwd.

Indien een minimaal invasieve techniek wordt gekozen, kies een benadering waar men zich in bekwaamd heeft en welke passend is.

 

 

Revalidatie

Bespreek een revalidatieprogramma met de patiënt.

Overweeg de volgende componenten in een revalidatieprogramma toe te passen en individualiseer op basis van specifieke patiëntkarakteristieken en de voortgang van de revalidatie:

  • Twee tot twaalf weken: opbouwende range of motion oefeningen van de enkel tot een neutrale enkelpositie (indien het gekozen beschermingsmiddel dit toelaat).
  • Drie tot zes weken: opbouwende isometrische krachtoefeningen van de kuitspieren met de enkel in plantairflexie en opbouwen naar een neutrale enkelpositie.
  • Zes tot twaalf weken: opbouwende krachtoefeningen van de kuitspieren in enkel plantairflexie en neutrale enkelhoek voor het stimuleren van hypertrofie.
  • Vanaf twaalf weken: opbouwende krachtoefeningen van de kuitspieren met opbouwende range of motion oefeningen van de enkel in dorsaalflexie voor het stimuleren van hypertrofie en functie.

Adviseer sporters om het revalidatieprogramma na twaalf weken verder op te bouwen.

 

Individualiseer op basis van de vereisten van de sport en de voortgang van de revalidatie. Voeg de volgende oefeningen toe aan het revalidatieprogramma:

  • Progressieve krachtoefeningen van de kuitspieren
  • Plyometrische oefeningen
  • Sport-specifieke oefeningen

Bespreek samen met de patiënt het meest passende tijdstip van het starten met belasten na zowel operatieve als conservatieve behandeling, waarbij het veilig is:

  • Nul tot twee weken: opbouwend belasten, op geleide van de pijn met krukken.
  • Vanaf week drie: volledig belasten op geleide van de pijn.

Gebruik een brace of walker gedurende zes tot acht weken.

 

Gebruik een hakverhoging die binnen zes tot acht weken in hoogte wordt afgebouwd naar een neutrale positie van de enkel.

 

Geef voldoende voorlichting aan de patiënt over het te verwachten beloop. Overweeg de volgende gegevens te bespreken voor een realistische verwachting van het beloop, waarbij een zekere spreiding te verwachten is, na een achillespeesruptuur (initieel operatief of conservatief behandeld):

  • Binnen drie tot zes maanden kunnen de meeste patiënten normaal functioneren in ADL
  • De kans op complicaties binnen een jaar is klein (zie module ‘chirurgische behandeling‘).
  • Ongeveer de helft (52%) van de sporters is na een jaar teruggekeerd in sport. Van de sporters die binnen een jaar zijn teruggekeerd, is de gemiddelde tijd tot initiële terugkeer 26 weken. De terugkeer in de sport is afhankelijk van het type sport en gewenste niveau van terugkeer.

De overgrote meerderheid (78%) keert na twee tot drie maanden volledig terug naar werk. De gemiddelde tijd tot terugkeer naar werk is bijna drie weken; deze tijd is sterk afhankelijk van het type werk en de vereiste belastbaarheid.